骨科大手術靜脈血栓栓塞相關危險因素研究進展

李華文，劉效敏，張 玥，顏 征

根據(jù)2016年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，將骨科大手術定義為人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）和髖部骨折手術（hip fractures surgery，HFS）,并指出靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手術后常見的并發(fā)癥及死亡原因[1]。VTE包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞兩大類。調查顯示，目前歐美國家骨科大手術后DVT的發(fā)生率為2.22%～3.29%，肺栓塞的發(fā)生率為0.87%～1.99%[2-3]，我國DVT的發(fā)生率為1.8%～2.9%[1]。由于我國骨科大手術的患者多、基數(shù)大，所以發(fā)生VTE的例數(shù)甚為可觀。針對骨科大手術VTE的高發(fā)病率，許多學者做了相關危險因素的調查與分析，尤其是對手術相關的危險因素，如手術方式、手術時間、延遲手術、麻醉方式、骨水泥及止血帶的應用等進行了研究。本文就近年來國內外報道的骨科大手術術中存在的影響VTE發(fā)生的危險因素作一綜述。

1 手術方式

Fujita等[4]研究認為，骨科大手術不同的手術方式影響術后VTE的發(fā)生率。Piovella等[5]通過觀察750例骨科大手術患者，證實TKA（53%）術后DVT的發(fā)病率最高，其次是HFS（47%），而THA（39%）最低。也有學者探討手術方式可能影響DVT的發(fā)生部位和發(fā)生時間。Kanchanabat等[6]對2454例亞洲骨科大手術患者的薈萃分析顯示，TKA患者周圍型DVT的發(fā)病率（8.7%）低于THA或HFS（9.6%）。Xing等[7]的一項薈萃分析提示，在術后7～14 d內，隨著時間的推移，TKA患者DVT的風險逐漸降低（P=0.031，P=0.007），但THA無明顯變化（P=0.63，P=0.8）。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因可能考慮TKA及HFS的手術位置較深，術中深靜脈受牽拉嚴重，易損傷靜脈壁；術后關節(jié)腔和肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻，增加了術后DVT的發(fā)生風險。盡管術后并發(fā)肺栓塞極大威脅患者的生命，但Ogonda等[8]通過觀察11 459例THA、TKA、單室膝關節(jié)置換（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）患者術后90 d內死亡率發(fā)現(xiàn)，其主要致死原因是缺血性心臟病和呼吸衰竭，而由肺栓塞引發(fā)的死亡僅占18%。

2 手術時間

根據(jù)《骨科手術靜脈血栓栓塞癥危險分度》的結果顯示，在不考慮年齡和其他危險因素的影響時，手術時間大于45 min，VTE的危險性將明顯增加[9]。Zhang等[10]對963例TKA或THA患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術時間的延長能增加DVT的發(fā)生率。而Bagaria等[11]的前瞻性研究明確，手術時間大于2 h是VTE發(fā)生的危險因素（P=0.041）。李進[12]按患者的手術時間＜30 min、30～60 min、＞60 min分組，DVT的發(fā)生率分別為2.13%、29.79%、68.08%，其中發(fā)生肺栓塞的患者手術時間均＞75 min。因為手術時間的延長不僅增加了手術創(chuàng)傷、感染的可能，加重術后炎癥反應，而且會延長麻醉時間及止血帶的使用時間，導致VTE的發(fā)病風險升高。

3 麻醉方式

目前的報道顯示，我國骨科大手術硬膜外麻醉術后VTE發(fā)生率（6.9%～10.5%）低于全身麻醉（27.91%～49.1%）[13-14]。汪潤等[15]發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉患者術后 D-二聚體 [（0.92±0.18） μg/L]明顯低于全麻患者[（1.34±0.22） μg/L]，提示硬膜外麻醉可以減少對凝血功能的影響。龔小芳等[16]則報告，硬膜外麻醉患者血小板和纖維蛋白原含量均低于全麻患者，而凝血酶原時間和凝血酶時間均較對照組延長，說明硬膜外麻醉患者血栓形成的風險較低。但Macfarlane等[17]的薈萃分析卻得出不同的結論，認為無論是全身麻醉還是局部麻醉，均與VTE的發(fā)生率無關。Macfarlane對此分歧進行了分析，首先選取的文獻中有5項未進行常規(guī)抗凝，可能導致兩種麻醉方式下VTE發(fā)生率均普遍增加；再者，骨科大手術圍手術期DVT形成的高發(fā)期是術后24 h內，而不同的麻醉方式首次使用抗凝藥物的時間也不一致，影響了術后VTE的發(fā)病率。

4 止血帶

關于術中應用止血帶能否增加VTE的發(fā)生存在分歧。部分學者認為，止血帶能夠增加術后血栓形成的風險。張琦等[18]觀察166例TKA患者，發(fā)現(xiàn)止血帶組VTE的發(fā)生率高于非止血帶組（分別為10.71%、2.44%）。有學者認為，止血帶還能影響DVT的發(fā)生部位。Mori等[19]將109名TKA患者隨機分為止血帶組（T組）和非止血帶組（C組），發(fā)現(xiàn)T組中央型DVT的發(fā)病率（52.9%）顯著高于C組（23.1%）；但周圍型DVT的發(fā)病率無統(tǒng)計學意義。結果提示止血帶能夠增加中央型DVT的發(fā)生率。但是，也有學者對此持不同意見。陸軍等[20]對TKA患者的一項Meta分析顯示，雖然止血帶有增加VTE發(fā)生率的趨勢，但兩組患者VTE發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學意義。而Shimizu等[21]對日本81名TKA患者的研究也支持此觀點。造成這種分歧的原因主要考慮不同研究間存在諸多混雜因素，如手術方式不同、止血帶的壓力及持續(xù)時間不同、有無原發(fā)疾病等，還可能是樣本量和地區(qū)間差異影響了研究結果。

5 骨水泥

有研究指出，骨水泥是骨科大手術VTE發(fā)生的危險因素之一，但不會直接引起VTE發(fā)病率的增高。Aslan等[22]對95例骨科大手術患者的研究顯示，骨水泥組DVT發(fā)生率較非骨水泥組更高，但是兩組比較無統(tǒng)計學差異。說明骨水泥與VTE的發(fā)病率無明顯相關性。魏志輝等[23]的一項薈萃分析顯示，骨水泥組手術時間及術中失血量（73.33 min、281.41 mL）均高于非骨水泥組（63.09 min、242.77 mL），而兩組DVT的發(fā)生率卻無統(tǒng)計學意義（分別為2.08%、1.87%）。由此可見，VTE的發(fā)生是諸多因素相互作用的結果，骨水泥只是其中的一個危險因素，手術時間的延長及失血量增多都可能增加血栓形成的風險。

6 輸血

輸血能夠增加術后VTE的發(fā)生風險，與輸入血液中可能含有顆粒、細胞碎片，進入人體后激活機體的凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成有關。馬俊等[24]運用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，輸血量大于800 mL與THA患者DVT的發(fā)生率呈顯著相關，并指出骨科大手術輸血量較大，庫存血存放時間較長以及血液離庫到輸入患者體內的時間久等原因都會引起血液黏稠度高，從而促進血栓的形成。但Frisch等[25]卻持不同意見，他對1573例TKA和THA患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，輸血和非輸血患者的DVT發(fā)生率分別為1.99%和2.27%，認為輸血不會增加VTE的發(fā)生率。

7 止血藥

大多數(shù)學者認為，應用止血藥氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）不會增加骨科大手術患者VTE的發(fā)病率[26-27]。特別是Poeran等[28]進行的TXA安全性研究發(fā)現(xiàn)，TXA不僅沒有增加VTE的發(fā)病率，更在一定程度上具有保護作用。這可能是因為TXA減少了失血以及血腫的形成，有利于患者盡早開始下床活動，從而減少了DVT的發(fā)生。也有學者從TXA的給藥時間及給藥方式探討止血藥對VTE的影響。孫景東等[29]通過比較THA患者不同給藥時間，發(fā)現(xiàn)對照組（不給藥）、術前組（術前10 min及術后6 h給藥）與術中組（手術結束前10 min及術后6 h給藥）三組DVT發(fā)生率分別為0、3.3%、3.3%（P＞0.05）。說明不同的給藥時間不會引起VTE發(fā)生率增高。石永進等[30]探討了靜脈滴注及腔內注射TXA兩種途徑對VTE的影響，結果兩組各出現(xiàn)1例DVT（P＞0.05），說明兩種給藥方式不會增加VTE的發(fā)生率。但從理論上看，與靜脈給藥相比，關節(jié)腔內使用TXA主要是局部作用，全身吸收更少，從而更加安全。

8 展望

自2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推廣應用以來，我國預防骨科大手術后VTE的意識逐步增強，對于VTE的相關危險因素的研究方興未艾。然而，在研究過程中還有一些要探討的問題。首先，除了當前我們發(fā)現(xiàn)的諸多影響VTE發(fā)生的危險因素之外，尚有未被關注研究的因素，如體位因素。由于手術過程中患者需要長時間的被動體位，諸如內旋、內收、屈膝等，可能引起血管長時間旋轉和牽拉，導致血管損傷和靜脈血流不暢，從而增加血栓形成的風險。其次，VTE的發(fā)生是多種危險因素相互作用的結果，目前對于手術相關的危險因素的臨床報道，大部分是針對某一危險因素進行的單因素分析，尚缺乏多因素間比較。因此，還需要開展大樣本、多中心、前瞻性、隨機、對照的試驗研究，系統(tǒng)分析手術相關危險因素對于VTE發(fā)生的貢獻度。再者，骨科大手術后VTE的發(fā)生是多種因素相互作用的結果，不僅包括手術相關的危險因素，還包括年齡、肥胖、心臟病等基礎因素，也要考慮圍手術期的康復及護理工作等。因此,需要對骨科大手術患者VTE的危險因素進行綜合評價，才能在臨床工作過程中采取更加有效的預防措施，并且為制定更加有針對性的指南提供理論依據(jù)。

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