從為治療付費到為健康付費

文／陳秋霖

國務(wù)院機構(gòu)改革是實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一項重大舉措，對醫(yī)改影響深刻、意義深遠。特別是新組建的國家醫(yī)療保障局，可以說是我國醫(yī)療保障監(jiān)督管理體制具有里程碑意義的一次調(diào)整，引起了廣泛關(guān)注，也被寄予很多期待。

統(tǒng)一醫(yī)保制度 結(jié)束九龍治水

設(shè)立直屬于國務(wù)院的國家醫(yī)療保障局，在解決長期困擾醫(yī)改的兩個難題上邁進了一大步。第一是由國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和生育保險、醫(yī)療救助，為實現(xiàn)統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度，提供了管理機構(gòu)層面的基礎(chǔ)。整合基本醫(yī)保項目，既是擴大基金池、提高風險分攤能力的要求，也有利于促進公平。

第二是新組建的國家醫(yī)療保障局不僅承擔著基本醫(yī)療保險制度的管理職責，還承擔著藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責，雖然還沒有徹底實現(xiàn)“一龍治水”，但歸并醫(yī)保收支和藥品、服務(wù)價格的管理，實際上對藥品、服務(wù)的用量也實現(xiàn)了管理，加大了醫(yī)保的管理調(diào)節(jié)能力，進而有利于“三醫(yī)聯(lián)動”的推進。

同時，在改革階段上，新機構(gòu)朝著“單一支付方體制”又邁進了一步。實現(xiàn)全民醫(yī)保路上，第一步往往要因人制宜、因地制宜的實施基本醫(yī)保的全民覆蓋，但是分割的社會醫(yī)保模式存在很多缺陷，比如存在重復(fù)參保、不能發(fā)揮買方談判力量合理控制費用的作用等。因此，由統(tǒng)一的支付方（社會醫(yī)療保險或政府公共財政）充當全部醫(yī)療費用的支付主體，往往是醫(yī)保解決擴面問題后的下一步。

改革還在路上 尚需不斷探索

新時代，我國衛(wèi)生和健康領(lǐng)域發(fā)展理念的一個重要提升就是提出以健康為中心，基本醫(yī)保的制度設(shè)計也應(yīng)隨之實現(xiàn)從為治療付費向為健康付費轉(zhuǎn)變?？梢哉f，醫(yī)保的職能更多了，責任也更大了。

組建國家醫(yī)療保障局，也有解決以往醫(yī)保和醫(yī)療監(jiān)管部門博弈摩擦的作用。事實上，醫(yī)療和醫(yī)保應(yīng)該由不同部門管理，還是同一部門管理，各有利弊。分別管理有利于通過服務(wù)提供方和支付方的制衡合理控制費用，但過度博弈也會增加交易成本，反而不利于合理控費，這也是“三醫(yī)聯(lián)動”的重要性所在。統(tǒng)一管理則有利于減少交易成本，但也存在決定權(quán)過大，影響患者選擇自由的問題。

從國際經(jīng)驗來看，更多國家采用由同一部門管理的整合模式。從我國實踐來看，同一部門管理有其益處，比如在健康扶貧過程中，協(xié)調(diào)醫(yī)療和醫(yī)保，以成本可控的方式，為貧困戶提供必要的醫(yī)療服務(wù)，取得較好成效。醫(yī)保局統(tǒng)一管理醫(yī)保后，并沒有解決服務(wù)方和支付方相互制衡中過度博弈的可能，如何更有效推動“三醫(yī)聯(lián)動”，需要新機構(gòu)更多探索和創(chuàng)新。

因此，成立國家醫(yī)療保障局，是“堅持一類事項原則上由一個部門統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個部門負責，加強相關(guān)機構(gòu)配合聯(lián)動，避免政出多門、責任不明、推諉扯皮”的具體體現(xiàn)。但改革還在路上，完全實現(xiàn)這一要求，尚需要改革的不斷深化。