單側(cè)耳聾的基礎(chǔ)研究及臨床干預(yù)進(jìn)展—京津冀地區(qū)兒童聽力診斷中心2018年第二季度學(xué)術(shù)活動報道

喬宇斐 商瑩瑩 徐春曉 倪道鳳

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科

京津冀地區(qū)兒童聽力診斷中心2018年第二季度學(xué)術(shù)活動，于6月23日在北京協(xié)和醫(yī)院舉行。來自北京協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、中國聾兒康復(fù)中心等北京市六家兒童聽力診斷中心，以及來自天津、河北等多家診斷中心和多家婦幼保健機(jī)構(gòu)的70余名同道參加了本次會議。會議的主題為“單側(cè)耳聾的基礎(chǔ)研究及臨床干預(yù)進(jìn)展”。此次討論會共有9位講者圍繞會議主題，分別就單側(cè)耳聾從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究及臨床干預(yù)工作進(jìn)行匯報發(fā)言。

北京協(xié)和醫(yī)院商瑩瑩副教授首先進(jìn)行了題為《單側(cè)耳聾患者的中樞重塑》的報告，報告針對“中樞重塑”這一熱點(diǎn)話題，進(jìn)行了大量文獻(xiàn)回顧，介紹了單側(cè)耳聾患者聽覺相關(guān)中樞，包括灰質(zhì)和白質(zhì)，發(fā)生了結(jié)構(gòu)和功能的改變，指出單側(cè)耳聾患者受到聲刺激時，兩側(cè)大腦皮層的對側(cè)性及同步性均較正常聽力者升高，提示耳聾耳對側(cè)的聽皮層更多地參與了健耳所接收到聲信號的處理。報告同時指出單側(cè)耳聾患者大腦重塑不僅限于聽覺區(qū)發(fā)生改變，其他感官區(qū)域，例如視覺、觸覺相關(guān)腦區(qū)的局部一致性和功能連接也發(fā)生了變化。最后，商瑩瑩副教授介紹了其團(tuán)隊最新關(guān)于單側(cè)耳聾患者中樞重塑的研究進(jìn)展，展示了單側(cè)耳聾患者全腦白質(zhì)纖維束形態(tài)及功能連接發(fā)生的變化，說明了單側(cè)耳聾對患者產(chǎn)生的影響巨大，包括大腦結(jié)構(gòu)、功能的重塑，且重塑不僅僅局限于聽覺相關(guān)結(jié)構(gòu)。提示臨床上應(yīng)該對這類患者進(jìn)行更積極的干預(yù)，例如使用佩戴助聽器、植入人工耳蝸等并進(jìn)行聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練。

北京協(xié)和醫(yī)院喬宇斐以《單側(cè)耳聾患者的跨感官模式重塑》為題，對商瑩瑩副教授團(tuán)隊的近期研究進(jìn)展進(jìn)行了報告。報告首先解釋了跨感官模式重塑的概念，即一種感官被剝奪后，本應(yīng)負(fù)責(zé)該感官功能的腦區(qū)，被其他感官所征用，表現(xiàn)為在進(jìn)行其他感官任務(wù)時，這部分腦區(qū)出現(xiàn)了激活增強(qiáng)。在其研究中，對單側(cè)耳聾患者進(jìn)行了視覺任務(wù)下的功能核磁掃描，結(jié)果顯示患者執(zhí)行視覺任務(wù)時其聽覺區(qū)及視覺區(qū)的激活程度較正常人顯著降低。這一研究擴(kuò)展了目前對跨感官模式重塑的認(rèn)識，也說明了單側(cè)耳聾對患者中樞的影響廣泛，不僅表現(xiàn)為聽覺中樞的改變，也影響到視覺中樞的功能。

中國人民解放軍總醫(yī)院任巍以《遺傳性單側(cè)感音神經(jīng)性聾大動物模型之初步研究》為題進(jìn)行報告。報告中指出，根據(jù)對單側(cè)耳聾家系追蹤，發(fā)現(xiàn)該病可能與色素調(diào)控基因相關(guān)。其所在的研究團(tuán)隊構(gòu)建了耳聾豬模型研究平臺，使用“兩頭烏”巴馬小香豬作為單側(cè)耳聾模型進(jìn)行家系研究，并獲得與人類表型相似的單側(cè)耳聾豬模型。其結(jié)果顯示單側(cè)耳聾的模型豬多伴隨色素代謝異常及黑色素細(xì)胞遷移，進(jìn)一步驗(yàn)證了單側(cè)耳聾與色素調(diào)控基因相關(guān)性。

中國人民解放軍總醫(yī)院余倩介紹了《聲源定位測試在單側(cè)聾患者中的意義》，其報告闡述了單側(cè)耳聾患者因耳間時間差及耳間強(qiáng)度差缺失后，造成顯著的聲源定位能力下降。其所在的研究團(tuán)隊構(gòu)建MOTU系統(tǒng)進(jìn)行聲源定位測試：在標(biāo)準(zhǔn)測聽室內(nèi)水平方位上成半圓形放置十二個揚(yáng)聲器，每個揚(yáng)聲器間隔15°，距離受試者頭部正中位置1米遠(yuǎn)，信號聲采用65 dB SPL槍擊聲。受試者正對揚(yáng)聲器，12個揚(yáng)聲器隨機(jī)給聲，請受試者指出給聲揚(yáng)聲器。受試者聲源定位能力可以根據(jù)指認(rèn)揚(yáng)聲器與真實(shí)發(fā)聲位置間的均方根誤差（MS error）來進(jìn)行評估。結(jié)果顯示雙側(cè)重度-極重度感音神經(jīng)性聾患者單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后聲源定位結(jié)果顯著低于正常聽力者，也顯著低于單側(cè)聾患者。她指出以往臨床上對聲源定位認(rèn)識的不足，明顯影響了對聽障患者使用聽輔設(shè)備的評估，而且因?yàn)閮和浜喜蛔愕仍?，大多?shù)的研究集中在了成人。因此，未來還需要較大樣本和較寬年齡段的受試者來評估不同助聽模式下的聲源定位能力的改善規(guī)律，進(jìn)而為臨床上耳聾患者聽覺干預(yù)的時間把握提供指導(dǎo)！

在關(guān)于單側(cè)耳聾的基礎(chǔ)研究報告結(jié)束后，在北京協(xié)和醫(yī)院倪道鳳教授和解放軍總醫(yī)院王秋菊教授的引導(dǎo)下，大家圍繞單側(cè)耳聾的中樞重塑及病程與聽覺能力的關(guān)系等相關(guān)問題展開了熱烈討論。王秋菊教授提出，單側(cè)耳聾患者發(fā)生中樞的重塑是一個緩慢的過程，其重塑情況可能隨病程的延長而漸進(jìn)發(fā)生，那么究竟單側(cè)耳聾多長時間后大腦才會發(fā)生重塑，這一問題值得我們今后繼續(xù)進(jìn)行研究和探討。李興啟教授認(rèn)為此問題提得很好，補(bǔ)充介紹了以下內(nèi)容：有研究表明，在大鼠耳蝸內(nèi)使用電刺激時，聽覺系統(tǒng)接受的是一種不被識別的單音調(diào)的刺激，但2h后，神經(jīng)元通過改變基因表達(dá)模式而對這個全新的聽覺經(jīng)驗(yàn)發(fā)生反應(yīng)，稱為即時基因反應(yīng)。但已有報道，即時基因反應(yīng)的早期產(chǎn)物作為一種轉(zhuǎn)錄因素，之后進(jìn)一步激發(fā)了大量的基因表達(dá)，同時存在細(xì)胞內(nèi)信號的大量變換，包括中樞神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的再構(gòu)建。其中一個基因c-fos的下游產(chǎn)物是GAP-43，后者出現(xiàn)于聽力損傷數(shù)天或數(shù)周后，而非數(shù)小時后，這顯示了后續(xù)突觸水平的可塑性調(diào)整。

之后會議進(jìn)入關(guān)于單側(cè)耳聾的臨床相關(guān)問題報告。中國聽力語言康復(fù)研究中心韓睿教授給大家分享了《單側(cè)聾兒童助聽器驗(yàn)配體會》，報告中分享了4例單側(cè)耳聾患兒選擇助聽設(shè)備的經(jīng)歷。其報告指出單側(cè)耳聾的患兒佩戴助聽器效果個體差異較大，有些通過佩戴助聽器得到較好的治療效果，使用后孩子說話清晰度提高，對聲源辨別變好，噪聲下聽辨明顯提高，而有些單側(cè)耳聾患兒對于助聽器接受程度低，雖然配了助聽器，但佩戴率很低。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院陳敏教授進(jìn)行了題為《隱藏的單側(cè)聾——以嚴(yán)重/難治感染為表現(xiàn)的單側(cè)內(nèi)耳畸形》的報告。報告中給出5例臨床上以肺炎/腦膜炎為就診原因到兒童醫(yī)院就診的病例，這些患者都表現(xiàn)為單側(cè)重度/極重度耳聾，經(jīng)過行顳骨CT、MRI檢查后發(fā)現(xiàn)，這些患者都有單側(cè)內(nèi)耳畸形。陳敏教授分析之所以所造成以腦膜炎為就診原因，可能是因?yàn)檫@些患者因?yàn)閮?nèi)耳畸形，加之外傷等因素導(dǎo)致了存在腦脊液耳漏。經(jīng)腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù)治療后，這些患兒愈后較好。因此，陳教授提示臨床大夫面對反復(fù)的難治性腦膜炎時，應(yīng)注意考慮是否存在上述可能。

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科魯兆毅分享了一例非對稱聽力損失患者行人工耳蝸植入的病例。該患者右耳平均聽閾90dB，左耳平均聽閾60dB，左耳長期佩戴助聽器，右側(cè)選擇人工耳蝸植入。術(shù)后1個月開機(jī)，自覺人工耳蝸聲音嘈雜難以忍受，不能識別言語，術(shù)后一年仍不能適應(yīng)。予以暫停左耳助聽器佩戴并封閉左耳后半年，右耳逐漸適應(yīng)人工耳蝸，并取得非常明顯的效果，患者自覺效果優(yōu)于左耳使用助聽器。術(shù)后3年右耳人工耳蝸及左耳助聽器同時使用，患者適應(yīng)良好，言語識別能力明顯提升。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院王現(xiàn)蕾分析了內(nèi)耳MRI在嬰幼兒單側(cè)感音神經(jīng)性聾診斷中的作用。其研究回顧了28例單側(cè)感音神經(jīng)性聾嬰幼兒病史、聽力學(xué)和影像學(xué)資料，其中24例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常，以蝸神經(jīng)發(fā)育不良為主。其中有4例患者雖表現(xiàn)為單側(cè)耳聾，但其雙側(cè)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)均有異常，這一結(jié)果提示單側(cè)感音神經(jīng)性聾嬰幼兒應(yīng)警惕雙側(cè)病變的可能。

北京協(xié)和醫(yī)院王素菊報告了一例單側(cè)聾人工耳蝸植入的病例，該患者植入人工耳蝸后聲源定位能力及噪聲下言語識別閾和言語識別率都較裸耳有明顯提高。同時還報告比較了單側(cè)人工耳蝸與雙側(cè)人工耳蝸植入效果，其研究通過對兩組分別行單側(cè)或雙側(cè)人工耳蝸植入的嬰幼兒進(jìn)行開機(jī)后隨訪，通過問卷形式進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)低齡嬰幼兒植入單側(cè)和雙側(cè)CI前期在聽覺言語、空間分辨、音質(zhì)上都比術(shù)前有顯著改善，兩者之間無顯著差異。但在開機(jī)一年后，雙側(cè)CI比單側(cè)CI植入的嬰兒逐漸表現(xiàn)出顯著的空間聽覺優(yōu)勢。

在關(guān)于單側(cè)聾的臨床研究工作報告結(jié)束后，北京兒童醫(yī)院的陳敏教授提出單側(cè)聾的定義問題，王秋菊教授、倪道鳳教授和商瑩瑩副教授等就單側(cè)聾與非對稱性聽力損失的定義進(jìn)行了詳細(xì)的討論，最終達(dá)成共識：單側(cè)聽力損失（unilateral hearing loss,UHL)泛指一側(cè)耳存在不同程度的聽力損失而另一側(cè)耳聽力正常；單側(cè)耳聾（single sided deafness,SSD）特指那些一側(cè)耳聽力正常，而另一側(cè)耳存在重度、極重度聽力損失的患者。但目前這一標(biāo)準(zhǔn)不同學(xué)者和文章中也有一定的差異，我國應(yīng)該制定自己的一套詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床及科研工作。

李興啟教授結(jié)合前人的工作談了自己的體會和認(rèn)識：1.聽覺中樞可能存在可塑性（plasticity）。真正對中樞可塑性的研究，是始于聽覺中樞神經(jīng)元特征頻率建立和在皮質(zhì)音頻排列定位以后。后者的變化可作為中樞可塑性的最有效和最可靠的檢測指標(biāo)。不少研究表明，耳蝸的形態(tài)和功能改變，會導(dǎo)致聽覺中樞系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的變化，其典型變化就是聽覺中樞音頻定位圖的重組，因此有作者又將可塑性稱之為頻率重組（reorganization），即前述的重塑。人們利用功能磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，音樂指揮家的聽皮質(zhì)對鋼琴音的反應(yīng)區(qū)域顯著大于一般人，且開始學(xué)習(xí)音樂的年齡越小，此聽皮質(zhì)反應(yīng)區(qū)域越大。這些現(xiàn)象均提示聲學(xué)環(huán)境以及學(xué)習(xí)獲得與中樞可塑性密切相關(guān)。協(xié)和醫(yī)院的研究工作系統(tǒng)觀察了單側(cè)耳聾患者聽覺相關(guān)中樞，包括灰質(zhì)和白質(zhì)，發(fā)生了因重組規(guī)律而引起的結(jié)構(gòu)和功能的改變，從另一側(cè)面進(jìn)一步證明了上述觀點(diǎn)。2.雙耳對聲源的定位是言語識別的基礎(chǔ)，余倩、韓睿、陳敏、魯兆毅、王現(xiàn)蕾、王素菊等同仁的報告充分說明了此問題。因?yàn)檎Z聲不僅是三維的變化（頻率、強(qiáng)度和時間），還有空間的變化。而與之相對應(yīng)的聽覺系統(tǒng)從耳蝸傳入通路開始，內(nèi)毛細(xì)胞有20-30個傳入突觸分布在不同空間，而到達(dá)聽覺皮質(zhì)時又形成了聽皮層的放射狀空間分布。功能決定于結(jié)構(gòu)，這就是言語識別的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。但這幾位同仁又提出了臨床中存在的問題，提示必須用主客觀聽力評估方法，與影像學(xué)方法相結(jié)合確認(rèn)單耳聽力損失的性質(zhì)、定位等，方能提出精準(zhǔn)的干預(yù)措施。

總之，本專題的討論使我們在理論上和臨床實(shí)踐上認(rèn)識到了單側(cè)聾患者要盡早進(jìn)行助聽干預(yù)，包括助聽器或電子耳蝸。而對于雙側(cè)聾患者，更需要雙側(cè)進(jìn)行助聽干預(yù)，并加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到言語識別率提高的預(yù)期效果。