老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉中腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用

唐朝虎 樊鵬鑫

（新疆建設(shè)兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院，新疆 庫爾勒 841100）

腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛與肌松完善，在近幾年得到快速的推廣[1]。但是臨床麻醉過程中發(fā)現(xiàn)局麻藥在椎管內(nèi)麻醉時(shí)，會(huì)造成手術(shù)患者收縮壓、舒張壓波動(dòng)加大，術(shù)后消化道不適、尿潴留癥狀突出。如何調(diào)整合理的局麻藥濃度，同時(shí)保證麻醉效果成為本次研究的重點(diǎn)。羅哌卡因在臨床中為常用的麻醉藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低。因此本文研究擬收集2015年2月至2017年2月我院接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者，分析不同濃度鹽酸羅哌卡因的麻醉效果。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)出血量（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)出血量（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 麻醉時(shí)間(min) 手術(shù)出血量(mL)研究組 81.36±7.25 102.32±12.57 426.35±82.31對(duì)照組 82.01±7.51 101.44±11.68 553.12±62.34 t 0.25 0.34 7.15 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（±s）

表2 兩組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（±s）

組別 麻醉前(mm Hg) 5 min(mm Hg) 10 min(mm Hg) 30 min(mm Hg) 60 min(mm Hg)研究組 93.5±8.2 93.1±9.7 93.7±9.2 90.6±10.7 89.2±9.8對(duì)照組 94.8±7.3 85.6±10.2 83.1±9.7 83.3±9.8 81.3±8.5 t 0.16 5.84 5.99 8.52 6.51 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比（±s）

表3 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比（±s）

運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(s) 消退時(shí)間(min) 起效時(shí)間(s) 恢復(fù)時(shí)間(min)研究組 18.2±2.9 74.9±5.1 9.3±2.4 78.4±15.4對(duì)照組 17.6±2.35 95.1±6.8 8.8±1.5 101.3±8.7 t 0.29 6.94 0.24 5.87 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 感覺阻滯

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年2月至2017年2月我院接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者150例，隨機(jī)分為：研究組和對(duì)照組，各75例。研究組平均年齡（76.2±12.7）歲，性別：男45例，女30例，對(duì)照組平均年齡（77.1±13.1）歲，性別：男49例、女26例，兩組性別，年齡無差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：①疾病類型為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、股骨頭嚴(yán)重變形等。②無嚴(yán)重的心肺疾患。③單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①側(cè)肌力異常者。②不能耐受手術(shù)者。③酗酒、藥物濫用史者。④語言不通、老年癡呆癥者。

1.2 研究方法。主要器械：三通連接裝置、腰-硬聯(lián)合穿刺包、深靜脈穿刺包、多功能麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等。麻醉方法：①入室后監(jiān)測(cè)生命體征，建立右側(cè)鎖骨下靜脈通路，監(jiān)測(cè)CVP及MAP，輸入乳酸鈉林格注射液。②于L3～4或L2～3間隙穿刺，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，插入腰穿針，研究組注入0.25%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113445，揚(yáng)子江藥業(yè)，0.75%羅哌卡因1 mL+注水2 mL），對(duì)照組注入0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113445，揚(yáng)子江藥業(yè)，0.75%羅哌卡因1 mL+注水1 mL），速度為0.12 mL/s。③患側(cè)朝上，確定麻醉平面后，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)給予麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H12021197，天津金耀藥業(yè)）6 mg；心率過慢時(shí)給予阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020086，杭州民生藥業(yè)）0.25 mg。④手術(shù)結(jié)束后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比①兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)出血量。②兩組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓。③兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)出血量：兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較無差異（P＞0.05）；兩組手術(shù)出血量比較有差異（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓：兩組麻醉前平均動(dòng)脈壓比較無差異（P＞0.05）；兩組麻醉5、10、30、60 min平均動(dòng)脈壓比較有差異（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比：兩組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較無差異（P＞0.05）；兩組感覺阻滯消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較有差異（P＜0.05），見表3。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是人體的主要承重關(guān)節(jié)之一，老年人群極易發(fā)生股骨頭、股骨頸骨折。1938年國(guó)外學(xué)者Willess首次將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于臨床，并在近幾年得到快速的發(fā)展。高齡患者器官衰老性退變，伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，選擇合適麻醉方法和藥物成為臨床研究的重點(diǎn)[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法分為全麻或局部阻滯，硬膜外麻醉起效慢，麻醉不良反應(yīng)多。單次腰麻平面不易控制。腰硬聯(lián)合麻醉于1981年被國(guó)外學(xué)者Brownridge首先應(yīng)用，其結(jié)合了腰麻和硬膜外的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。腰硬聯(lián)合麻醉用藥濃度偏大，雖然可獲得優(yōu)異的鎮(zhèn)痛、肌松效果，但難免出現(xiàn)不良反應(yīng)，如低血壓、術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲、尿潴留等[3]。

腰麻中，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面的高度過高時(shí)會(huì)造成肋間肌麻痹，影響呼吸、循環(huán)功能。羅哌卡因優(yōu)點(diǎn)是低濃度時(shí)感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象明顯[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)，2%羅哌卡因的濃度以下時(shí)，對(duì)脊髓血流無影響。還有學(xué)者指出羅哌卡因減少神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子的通透性，使應(yīng)激閾值提高，優(yōu)先阻滯感覺纖維，使運(yùn)動(dòng)纖維阻滯輕微。可以看出在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用羅哌卡因符合鎮(zhèn)痛完善，對(duì)肌松要求不高的特點(diǎn)。此外藥理學(xué)指出羅哌卡因血漿蛋白結(jié)合率低，因此對(duì)血腦屏障穿透能力差，使用后對(duì)中樞神經(jīng)不良反應(yīng)少[5]。

本次研究中我們發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)出血量及麻醉5、10、30、60 min手術(shù)出血量和感覺阻滯消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較有差異（P＜0.05）。因此，本文認(rèn)為相對(duì)于0.5%羅哌卡因，腰硬聯(lián)合麻醉中使用0.25%羅哌卡因?qū)τ诮邮荏y關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者更為安全，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后組感覺阻滯消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間快。

[1] 鄧軍,廖增定,馮熙穎.輕比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼單側(cè)腰麻在老年人下肢手術(shù)的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué),2012,40(6):848-849.

[2] 張振明,蔡鐵良.小劑量低濃度羅哌卡因在腰-硬聯(lián)合麻醉中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(6):1550-1552.

[3] 瞿煦臨,李江,張巍,等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合諾楊硬膜外阻滯用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(1):111-113.

[4] 劉國(guó)澤,王涵.輕密度與重密度布比卡因在下肢手術(shù)麻醉中的對(duì)比分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(9):2361-2363.

[5] 董建國(guó),張友宏.高齡患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)的麻醉體會(huì)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(2):144.