解讀《第4版心肌梗死通用定義》：變化、意義與挑戰(zhàn)

顏紅兵 霍勇

如何診斷心肌梗死一直是臨床實踐與醫(yī)學研究面臨的挑戰(zhàn)。六十年來，各個專業(yè)組織一直在努力制訂和不斷更新心肌梗死的定義，但仍然不能滿足目前的臨床實踐與研究的要求。2018年8月由歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology， ESC）、美國心臟病學院 （ American College of Cardiology， ACC ）、 美 國 心 臟 協(xié) 會（American Heart Association， AHA）和世界心臟聯(lián)盟（World Heart Federation， WHF）同時發(fā)布的《第4版心肌梗死通用定義》（以下簡稱《新版共識》）［1］以大量循證醫(yī)學新證據為基礎，進行了3項重大變化，提出了5個新概念，更新了14個老概念，增加了6個部分的臨床相關內容，其核心是將心肌損傷與心肌梗死區(qū)分。

1 關于“universal definition”的翻譯

國內對“universal definition”的翻譯比較混亂，例如“全球定義”“統(tǒng)一定義”“普遍定義”和“通用定義”等，有必要統(tǒng)一。 2000年，代表歐洲和美國的ESC和ACC共同公布了《第1版心肌梗死通用定義》［2］。顯然，只有這兩個組織參與制訂的專家共識使用“全球定義”“統(tǒng)一定義”或“普遍定義”不合適。2007年AHA和WHF參與了第2版的制訂［3］。之后，開始由ACC、AHA、ESC和WHF這四個全球最大的心臟病學科的專業(yè)組織共同負責制訂這個專家共識［1，4］。盡管如此，對這個文件使用“全球定義”或“統(tǒng)一定義”，仍然不妥。因此，筆者認為，從心肌梗死通用定義的演變來看，“universal definition”以譯為“通用定義”為宜。

2 《新版共識》的重要變化和意義

首先，《新版共識》中心肌梗死的定義仍然依據血液檢測肌鈣蛋白水平升高和有臨床缺血證據，即缺血性心電圖改變?！缎掳婀沧R》中保留了5個心肌梗死亞型，但是在措辭上作了一些適當的修改，以便于理解。1型心肌梗死是動脈粥樣硬化斑塊裂縫、侵蝕或破裂伴隨冠狀動脈血栓形成的結果。1型心肌梗死患者可以有ST段抬高型心肌梗死 （ST-elevation myocardial infarction，STEMI ）或非ST段抬高型心肌梗死 （non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI）。對于1型心肌梗死患者，通常采用藥物治療和在冠狀動脈罪犯病變處置入支架。2型心肌梗死是缺血的結果，但是沒有動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂或破壞。相反，存在心肌氧的供需失衡，例如可能發(fā)生在低血壓（供應減少）或快速心律失常（需求增加）的患者。3型心肌梗死見于患者有典型的心肌梗死表現(xiàn)，如典型的ST段抬高心電圖，但未進行或未來得及進行肌鈣蛋白血液檢查，例如心源性猝死患者。4型心肌梗死發(fā)生在導管室經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過程中，通常是由于手術并發(fā)癥所致。5型心肌梗死與4型類似，但是發(fā)生在外科冠狀動脈旁路移植術時。

其次，臨床上需要區(qū)分心肌損傷和心肌梗死。心肌損傷是指患者血肌鈣蛋白水平升高但沒有臨床缺血證據。連續(xù)檢測時，急性心肌損傷（例如胸骨創(chuàng)傷）表現(xiàn)為肌鈣蛋白水平上升和下降，這與1型、2型、4型和5型心肌梗死的情況類似。所有血肌鈣蛋白水平升高的患者都有心肌損傷，但是對只有同時有心肌損傷和缺血臨床證據的患者才能診斷心肌梗死?！缎掳婀沧R》詳細討論了各種形式的非缺血性心肌損傷。例如，將患有革蘭氏陰性膿毒癥但沒有低血壓或明顯心動過速而血肌鈣蛋白水平升高的年輕糖尿病患者，稱為心肌損傷患者，這可能是由于循環(huán)兒茶酚胺和細胞因子水平升高導致心肌細胞損傷所致［5-6］。心肌炎或化療引起的心肌壞死是導致心肌損傷的另一種形式。一些晚期腎功能衰竭或嚴重心力衰竭患者，血肌鈣蛋白呈長期低水平升高， 這些患者沒有慢性缺血證據。相反，心肌的結構變化、可能升高的循環(huán)兒茶酚胺和細胞因子水平導致這種形式的慢性、持續(xù)性心肌損傷。有嚴重疾病并伴隨心肌損傷但無缺血患者，其預后比無心肌損傷的相同嚴重疾病患者更差。

第三，《新版共識》還包括了臨床相對少見的無冠狀動脈阻塞心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructed coronary arteries，MINOCA）［7］。目前，MINOCA的病理生理學機制尚不完全清楚，已經提出了多種機制，例如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞和高凝狀態(tài)。由于MINOCA患者通常有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，因此需要進行抗動脈粥樣硬化二級預防（例如每日使用他汀類藥物）。此外，與應激相關的心肌損傷綜合征（例如Takotsubo綜合征），可以酷似STEMI。

第四，外科手術后血肌鈣蛋白值升高提示圍術期心肌梗死（4b型）［8］。由于患者接受麻醉后不能描述胸部不適或突然發(fā)生呼吸困難的病史，通常很難診斷外科圍術期心肌梗死。圍術期經?？梢姺翘禺愋孕碾妶D改變，這也使心肌缺血的診斷變得困難。圍術期心肌梗死通常是手術過程中發(fā)生的供需不平衡的結果，并且與術后發(fā)病率和死亡率增加有關。目前尚不清楚這些患者的最佳治療方法，但是，通常使用他汀類藥物、β阻滯藥和抗血小板藥物。

最后，《新版共識》中進一步豐富了心肌梗死診斷中使用高敏肌鈣蛋白測定和心肌梗死患者無創(chuàng)成像適應證和用途部分。此外所有5型心肌梗死和非缺血性心肌損傷都具有相應的《國際疾病分類》（第10修訂版）代碼，可以應用于流行病學研究［1］。

3 《新版共識》面臨的挑戰(zhàn)

制訂通用定義的目的應當是為臨床診斷、風險分層、治療和預后提供一個科學和實用的工具?！缎掳婀沧R》對于臨床實踐中正確認識和處理心肌梗死的相關問題，較上一版共識更加科學，在臨床實用性和可讀性方面有了很大進步。然而，《新版共識》并非完美。

首先，過去一直認為，絕大多數急性心肌梗死是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致血栓形成所致（相當于《新版共識》中的1型心肌梗死），而炎癥引起膠原結構減弱導致的薄帽狀纖維粥樣瘤破裂是導致斑塊不穩(wěn)定的機制。雖然《新版共識》已經認識到1型心肌梗死還可以由斑塊侵蝕所致，但是目前臨床上仍然根據心電圖上有否ST段抬高對心肌梗死患者進行分類治療。然而，大量研究顯示，大約半數心肌梗死患者炎癥標志物C-反應蛋白在正常水平；在斑塊破裂的心肌梗死患者中，三分之二的患者在纖維帽破裂區(qū)域有炎性細胞浸潤，但是三分之一的患者卻沒有，并且C-反應蛋白水平較低；斑塊侵蝕與平均31%的NSTEMI發(fā)生有關［9-10］。由此可見，即使在1型心肌梗死，其病理學形態(tài)和生物學特征可以完全不同，因此期待下一版共識中應當體現(xiàn)這些不同，以指導臨床實踐。

其次，目前臨床實踐中缺乏有關2型心肌梗死患者診斷、治療和預后的一致意見［11］。雖然《新版共識》對2型心肌梗死進行了定義，但是對治療和預后的幫助并不大。因此，期待下一版共識能夠更精確地依據病理生理學基礎進行定義，以幫助臨床能夠進行靶向干預。

最后，可能需要慎重對待《新版共識》有關PCI圍術期心肌梗死（4a型）定義中術后肌鈣蛋白增高較正常上限值5倍以上的標準。臨床實踐中，如果按照這個標準，擇期PCI圍術期心肌梗死發(fā)生率可以高達20%，而這一部分患者在隨訪中相當一部分患者臨床事件發(fā)生率并沒有顯著增高。

此外，雖然已將《新版共識》心肌梗死和心肌損傷納入第10版《國際疾病分類》（ICD）編碼中，但是在臨床應用中仍然顯得繁瑣，不太可能在短時間內得到全面應用。因此，全面和規(guī)范性應用《新版共識》中的定義將面臨挑戰(zhàn)。