血液凈化專科護(hù)士/師核心能力培養(yǎng)的教學(xué)模式

梁莉 羅紀(jì)聰 郭佳 劉大雙 鄧笠 梁艷

血液凈化(blood purification, BP)在臨床上已廣泛應(yīng)用，救治了大量急診危重病患者，如急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)、急性肝功能衰竭(acute liver failure, ALF)、多重感染(multiple infections)、藥物中毒(drug poisoning)、高鉀血癥(hyperkalemia)以及多種急癥危重疾病。目前，BP技術(shù)在急癥危重疾病領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，并已成為急癥及ICU治療危重疾病患者的一項重要技術(shù)[1-6]。因此，大力培養(yǎng)BP?？谱o(hù)士，提高專業(yè)知識、技能操作、臨床經(jīng)驗至關(guān)重要，現(xiàn)將我們對BP?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)的教學(xué)模式報道如下。

一、血液凈化技術(shù)概述及其原理

1. 血液凈化技術(shù)概述: 血液凈化學(xué)是在血液透析療法的基礎(chǔ)上，逐漸形成的一門新學(xué)科，它是很多治療方法的總稱，其共同特點(diǎn)是通過體外循環(huán)，借助各種凈化裝置清除血液中的病理性物質(zhì)，以達(dá)到血液凈化的目的。血液凈化包括血液透析(hemodialysis, HD)、血液濾過(hemofiltration, HF)、血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF)、血液灌流(blood perfusion)、血漿置換(plasma exchange)、免疫吸附(immunosorption)、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)等幾大類治療方式。CRRT又包含多種治療模式，包括連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous venous-venous hemofiltration, CVVH)、緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration, SCUF)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(continuous venous-venous hemodialysis, CVVHD)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous venous-venous hemodiafiltration, CVVHDF)、連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis, CHFD)、配對血漿濾過吸附(paired plasma filtration adsorption, CPFA)、高容量血液濾過(high volume hemofiltration, HVHF)、脈沖式高容量血液濾過(pulsed high volume hemofiltration, PHVHF)及雙腔血液透析濾過(double lumen hemodiafiltration)等。

2. 血液凈化技術(shù)的基本原理: 血液凈化溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制中，不同的治療模式，清除溶質(zhì)的原理各不相同。常見溶質(zhì)清除模式有彌散、對流和吸附。對流和彌散是溶質(zhì)清除的主要方式，在實際中完全區(qū)分這兩種機(jī)制很困難，它們在溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)時連續(xù)且同時發(fā)生作用，由于這個原因，只能說明治療是彌散為主還是對流為主，而非單純的對流或彌散。由于膜結(jié)構(gòu)的改進(jìn)，吸附清除也成為血液凈化溶質(zhì)除的重要方式。

(1)對流： 對流是描述溶質(zhì)與溶劑同時隨超濾跨半透膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，在跨膜壓(transmembrane pressure, TMP)作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即對流，與跨膜壓梯度呈正相關(guān)。水分的清除是腎臟替代治療的一個重要目標(biāo)，主要通過超濾進(jìn)行。

(2)彌散： 彌散指由化學(xué)濃度梯度作驅(qū)動力的溶質(zhì)跨半透膜轉(zhuǎn)運(yùn)方式，溶質(zhì)分子總是從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動，最終達(dá)到平衡。在連續(xù)血液凈化系統(tǒng)中，如CVVHD，當(dāng)透析液流量較低(<35 ml/min)和血流量較高時(150～200 ml/min)時，彌散清除率與透析液流量呈線性關(guān)系，如尿素氮、肌酐及尿酸這些小分子物質(zhì)的彌散清除率，但溶質(zhì)分子量越大，這種線性關(guān)系越差，因此，以單純彌散模式操作，對細(xì)胞因子、補(bǔ)體、多肽和某些前列腺及血小板活化因子等清除差。

(3)彌散和對流結(jié)合： 血液凈化治療中，除了CVVH治療模式，很少有單純彌散或?qū)α髑宄Ｊ?，多為兩者結(jié)合。一般認(rèn)為，彌散對小分子溶質(zhì)的清除效果比對流好，而對流則比彌散清除中大分子溶質(zhì)效果好。CVVHD、CHFD等方式都能結(jié)合對流和彌散的優(yōu)點(diǎn)，對大、中小分子溶質(zhì)均可滿意清除。

(4)吸附： 吸附作用為溶質(zhì)被吸附到濾器膜表面，是除彌散、對流外的第三種溶質(zhì)清除方式。但吸附具有特異性，吸附能力決定于溶質(zhì)與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積。膜的疏水性越強(qiáng)，吸附能力越強(qiáng)。大多數(shù)合成膜材料由高度疏水性物質(zhì)(聚砜，聚酰胺等)組成，對帶電荷的多肽、毒素、細(xì)胞因子等吸附能力增強(qiáng)。例如PAN/AN69膜可吸附白蛋白、補(bǔ)體、IL-1炎性介質(zhì)、溶菌酶等。濾器膜對補(bǔ)體成分的吸附清除，可避免補(bǔ)體激活，提高了濾器生物相容性。同時對炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的吸附清除，可改善機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于治療ARF的MODS、ARDS、敗血癥等[7]。

二、血液凈化?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)的目標(biāo)

1. 血液凈化專科護(hù)士核心能力概念

美國護(hù)士協(xié)會(ANA)認(rèn)為: 血液凈化?？谱o(hù)士是指在一個特定領(lǐng)域、掌握全面的護(hù)理知識和熟練的技能、取得?？谱o(hù)士執(zhí)照的護(hù)士[8]。血液凈化?？谱o(hù)士則是指以血液凈化患者為對象，為患者提供一系列治療、監(jiān)控、支持和幫助等專業(yè)性較強(qiáng)服務(wù)的護(hù)理工作者[9]。有學(xué)者結(jié)合來自美國、澳大利亞、我國香港地區(qū)對?？谱o(hù)士核心能力的界定總結(jié)出核心能力的4個組成部分：臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)與決策能力、教育與指導(dǎo)能力和科研能力。還有學(xué)者研究確定血液凈化?？谱o(hù)士核心能力包括6個一級指標(biāo)，涵蓋了臨床實踐、思維判斷、專業(yè)發(fā)展、科研、教學(xué)和管理綜合能力，以及25個二級指標(biāo)和107個三級指標(biāo)[10-13]。

2. 血液凈化?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)目標(biāo)

結(jié)合已經(jīng)確定的血液凈化?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)內(nèi)容，結(jié)合我國?？谱o(hù)士教育現(xiàn)狀，針對以護(hù)士核心能力為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式，提出了幾點(diǎn)建議：①加強(qiáng)臨床帶教老師隊伍建設(shè)：血液凈化護(hù)士遴選條件嚴(yán)苛，臨床帶教老師需經(jīng)全國三級甲等醫(yī)院血液凈化中心為期三月的進(jìn)修并血液凈化?？谱C書，每年參加血液凈化短訓(xùn)班或相關(guān)學(xué)術(shù)會議至少1次，參加醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)或品管圈活動及護(hù)理教學(xué)擂臺賽；②構(gòu)建以“護(hù)士核心能力”培養(yǎng)為目標(biāo)的課程體系：以護(hù)士核心能力為目標(biāo)的培養(yǎng)模式從新定位課程性質(zhì)和課程內(nèi)容，更靈活有效的教學(xué)形式，設(shè)立新的評價方式；③加強(qiáng)校與院、科與科、醫(yī)與護(hù)合作，聯(lián)合培養(yǎng)血液凈化專科護(hù)理人才；④重視學(xué)員的循證醫(yī)學(xué)思維及創(chuàng)新思維：一個專業(yè)血液凈化護(hù)士是否具有創(chuàng)新能力，是“一流人才和三流人才之間的分水嶺。臨床護(hù)士每天忙碌于臨床護(hù)理工作，缺乏對相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展的了解。在面對疾病護(hù)理時只憑經(jīng)驗處理，或詢問上一級護(hù)師，不善于獨(dú)立思考，缺乏循證醫(yī)學(xué)思維及創(chuàng)新思維，狹隘了自己的臨床思維，使思考變得機(jī)械化、固定化；⑤落實專科護(hù)士導(dǎo)師指導(dǎo)機(jī)制[14-16]。

3. 血液凈化?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)的課程設(shè)置

(1)明確培訓(xùn)目標(biāo)： 按照核心能力培養(yǎng)理論，根據(jù)基層護(hù)士對血液凈化相關(guān)知識的需求情況，結(jié)合臨床實踐，設(shè)定的培訓(xùn)目標(biāo)是促進(jìn)區(qū)縣血液凈化療法的應(yīng)用和提高透析質(zhì)量，使血液凈化的治療和教育達(dá)到統(tǒng)一模式，提高血液凈化護(hù)理水平，提升血液凈化患者生存質(zhì)量。因此，培訓(xùn)內(nèi)容包括知識的培訓(xùn)及臨床實踐技能的提高，使經(jīng)過培訓(xùn)的血液凈化護(hù)士各項工作能規(guī)范、統(tǒng)一，具備血液凈化?？谱o(hù)士的職業(yè)態(tài)度及素質(zhì)要求；熟練掌握血液凈化基礎(chǔ)理論知識及各項護(hù)士技術(shù)操作，勝任血液凈化責(zé)任護(hù)士的護(hù)士工作；理解和陳述血液凈化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；獨(dú)立管理血液凈化患者，并進(jìn)行基本隨訪及動態(tài)地評估血液凈化患者。

(2)合理設(shè)置課程： 實施護(hù)士核心能力培養(yǎng)，可以采取滲透性的教學(xué)方法，把護(hù)士核心能力的培養(yǎng)滲透在血液凈化專業(yè)的教學(xué)過程中，如在血液凈化理論基礎(chǔ)知識培訓(xùn)中滲透臨床護(hù)理、倫理與法律實踐、專業(yè)發(fā)展能力；血液凈化患者及隨訪管理中滲透領(lǐng)導(dǎo)能力；護(hù)理查房及情景教學(xué)中滲透人際關(guān)系能力等。在專業(yè)課程教學(xué)中滲透護(hù)士核心能力的培養(yǎng)，構(gòu)建以護(hù)士核心能力為主的專業(yè)課程體系，明確培養(yǎng)目標(biāo)[17-20]。

三、血液凈化專科護(hù)士核心能力培養(yǎng)的方法

針對血液凈化?？谱o(hù)士培養(yǎng)教學(xué)模式較單一，臨床科研活動相對較薄弱的問題，擬采取理論知識培訓(xùn)為團(tuán)體培訓(xùn)，臨床實踐設(shè)立一對一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。具體實施是學(xué)員與帶教老師共同分管血液凈化患者，從血液凈化患者治療前評估、血液凈化上下機(jī)操作、教育培訓(xùn)及門診隨訪管理，整體管理患者。通過病案教學(xué)法、小組討論法、情境教學(xué)法、門診隨訪示范等形式將理論知識與臨床實踐相結(jié)合以達(dá)到具備血液凈化?？谱o(hù)士核心能力的目的。

1. 病案教學(xué)法： 開展“基于問題的教學(xué)模式”(problem based learning, PBL)，以問題為導(dǎo)向的臨床病例討論式教學(xué)，病案教學(xué)法模式以臨床血液凈化患者為核心，以血液凈化護(hù)理過程為主線，以突出問題為導(dǎo)向，通過“提出問題、收集資料、解決問題、總結(jié)知識”四個方面而進(jìn)行教學(xué)實施。其主要環(huán)節(jié)是要求學(xué)員聯(lián)系患者的病情，提出問題。因每個患者的問題都是不同的，即使在教課書中也未必能找到全部答案，這就需要學(xué)員主動學(xué)習(xí)、思考，查閱相關(guān)的?？浦R及資料。從護(hù)理某一個終末期腎病擬選擇血液凈化治療方式的患者著手，系統(tǒng)講述血液凈化的定義、原理、適應(yīng)證、主要并發(fā)癥、透析充分性、門診隨訪如何實施，目前血液凈化護(hù)理的研究熱點(diǎn)和爭議等，使學(xué)員對血液凈化有一個系統(tǒng)的、全面的了解。

2. 小組討論法： 血液凈化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容擬采用“小組討論法”，課前讓學(xué)員利用圖書和網(wǎng)絡(luò)查閱資料，改進(jìn)項目可選：血液凈化患者血壓管理、營養(yǎng)改善管理、貧血改善管理、血液凈化相關(guān)腹膜炎預(yù)防等。學(xué)員將自己查到的信息在組內(nèi)開展交流、相互討論，各小組進(jìn)行中心發(fā)言，其他學(xué)員可以進(jìn)行補(bǔ)充和質(zhì)疑，最后由導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)，歸納教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3. 情境教學(xué)法： 在整個教學(xué)過程中穿插安排3～4次情境教學(xué)，包括了角色扮演和情境演練兩種方式。首次角色扮演的情境教學(xué)可安排任課教師扮演患者，學(xué)員扮演護(hù)士，內(nèi)容包括血液凈化患者入組評估、門診隨訪評估及體檢、電話隨訪以及血液凈化相關(guān)腹膜炎和血液凈化管道意外損壞或脫落緊急處理流程等內(nèi)容。由此判斷患者的病情，提出主要的護(hù)理問題和護(hù)理措施。經(jīng)過兩次以上的訓(xùn)練后，再由學(xué)員分別扮演患者和護(hù)士進(jìn)行角色扮演。評價學(xué)員的知識運(yùn)用和實際操作的能力，特別是與患者溝通的技能。

4. 加強(qiáng)教學(xué)單位合作： 實施校與院、科與科、醫(yī)與護(hù)合作培養(yǎng)護(hù)理人才，利用醫(yī)學(xué)院校資源，在學(xué)習(xí)《腹膜的解剖和生理》課時請學(xué)校解剖教研室授課、《營養(yǎng)管理》則請校營養(yǎng)教研室授課、《循證護(hù)理方法及科研方法》請醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心授課等形式，開展多學(xué)科、多單位合作，以塑造高素質(zhì)的腹透?？谱o(hù)士隊伍[21-27]。

四、優(yōu)化培訓(xùn)質(zhì)量評價體系

護(hù)士核心能力是一種綜合素質(zhì)，很難用客觀的工具來衡量。應(yīng)改變傳統(tǒng)的終結(jié)性評價，實行專業(yè)課程評價和護(hù)士核心能力評價相結(jié)合的評價方法。除了理論知識和技能考核以外，可引入表現(xiàn)性評價，即在平時課堂中設(shè)置任務(wù)，鍛煉學(xué)員運(yùn)用所學(xué)知識完成任務(wù)的能力。也可采用日常作業(yè)考核、小組成績評價、學(xué)員相互評價、模擬患者評價等評價方法。

1. 專業(yè)知識和技能考核： 在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后3個月組織專業(yè)理論知識和專業(yè)技能考核，專業(yè)理論知識采用閉卷考核，教學(xué)管理組織應(yīng)結(jié)合訓(xùn)練計劃，并對專業(yè)操作采用現(xiàn)場考核。

2. 綜合能力考評： 參照文獻(xiàn)中國注冊護(hù)士核心能力量表(CIRN)[10]，設(shè)計綜合能力考評表，滿分100 分，內(nèi)容包括患者病情觀察能力(20分)、應(yīng)急配合能力(30分)、 應(yīng)對突發(fā)事件能力(30分)、 醫(yī)護(hù)臨床評價(20 分)于培訓(xùn)前及培訓(xùn)3個月后進(jìn)行定量評價。

3.滿意度測評：教學(xué)管理組在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后3個月負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表格現(xiàn)場收回，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康教育、工作秩序 5 個方面[10，28-33]。

隨著血液凈化技術(shù)在治療終末期腎病中的廣泛應(yīng)用、跨學(xué)科發(fā)展及重癥監(jiān)護(hù)病房中的普遍運(yùn)用，對血液凈化?？谱o(hù)士專業(yè)及綜合水平要求越來越高。建立科學(xué)合理的培訓(xùn)課程，多元化的培訓(xùn)方法，優(yōu)化培訓(xùn)質(zhì)量評價體系，使培訓(xùn)有章可循，從而容易適應(yīng)更高層次的工作要求。護(hù)士核心能力的意義和重要性已為國內(nèi)護(hù)理界所公認(rèn)，但具體培養(yǎng)途徑尚處于嘗試階段，需要廣大護(hù)理教育界的共同關(guān)注和積極探索。