28例肺癌放射性肺炎的相關(guān)因素分析

胡曉靈 尚敏紅 黃彩英

肺癌的發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)較快，是威脅人群健康和生命最大的惡性腫瘤之一。發(fā)病初期癥狀不明顯， 大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，目前最常用的是以手術(shù)輔助放化療為主的綜合治療模式。放射治療(簡(jiǎn)稱放療)，在通過(guò)射線殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)使照野內(nèi)的正常組織受到損傷而引起炎癥。放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是肺癌患者放療過(guò)程中常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率約為5%～36%[2]。放射性肺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要表現(xiàn)為低熱，一般在38 ℃左右、刺激性干咳、呼吸困難和紫紺、咳少量白色黏稠痰液、胸悶、肺部可聞及濕啰音，偶可聞及胸膜摩擦音，胸片、CT或MRI檢查可見肺部炎癥和纖維化表現(xiàn)，將對(duì)病患的肺功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[3]。通過(guò)對(duì)28例放射性肺炎進(jìn)行分析，探討放射性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素，為提高療效和減少放射性肺炎的發(fā)病率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

收集我院于2016年1月開始放療到2018年1月結(jié)束放療，并經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌，行首次放射治療的患者212例，并在放射治療中或放射治療后6個(gè)月內(nèi)經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為放射性肺炎患者28例，年齡28～78歲，平均年齡(58.8±10.9)歲；男性22例，女性6例。Ⅰ級(jí)：輕度干咳或輕微用力時(shí)呼吸困難19例；Ⅱ級(jí)：持續(xù)性干咳，需麻醉性鎮(zhèn)咳藥，用力時(shí)呼吸困難6例；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，使用麻醉性鎮(zhèn)咳藥無(wú)效，安靜時(shí)呼吸困難2例；Ⅳ級(jí)，呼吸功能無(wú)改善，需借助吸氧或輔助通氣1例。28例患者經(jīng)激素類藥物地塞米松、抗生素藥物及對(duì)癥治療后癥狀均改善，所有放射性肺炎患者都完成治療計(jì)劃，治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。

二、放射性肺炎的診斷依據(jù)[4]與鑒別診斷

診斷依據(jù)：①胸部放療史；②癥狀及體征：干性嗆咳，進(jìn)行性氣急，以及肺部濕啰音；③胸片、CT或MRI檢查可見肺部炎癥和纖維化表現(xiàn)；④肺功能的改變。需與放射性肺炎鑒別的疾病主要有：①肺部感染：可根據(jù)病史、臨床癥狀及抗炎治療效果，放射性肺炎單純抗炎效果差，加用激素后，癥狀明顯緩解；②轉(zhuǎn)移瘤。

三、放射性肺炎的評(píng)估方法

所有病例在治療前均完成常規(guī)體檢，病史需詳細(xì)記載患者呼吸道癥狀及體征。放療和化療按NCCN治療指南進(jìn)行。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及放射性肺炎發(fā)生情況分析評(píng)估各種因素與放射性肺炎的關(guān)系，確定其對(duì)放射性肺炎的早期診斷意義。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，各因素和放射性肺炎發(fā)生率分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、放射性肺炎的評(píng)估

212例肺癌行首次放射治療的患者，在放射治療中或放射治療后6個(gè)月內(nèi)經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為放射性肺炎患者28例，發(fā)生率為13.21%?；颊吒鶕?jù)病情及臨床檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)確診放射性肺炎28例，采用RTOG/EORTC分級(jí)方案分為五級(jí)[5]。0級(jí)：無(wú)變化；Ⅰ級(jí)：輕度干咳或輕微用力時(shí)呼吸困難19例；Ⅱ級(jí)：持續(xù)性干咳，需麻醉性鎮(zhèn)咳藥，用力時(shí)呼吸困難6例；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，使用麻醉性鎮(zhèn)咳藥無(wú)效，安靜時(shí)呼吸困難2例；Ⅳ級(jí)，呼吸功能無(wú)改善，需借助吸氧或機(jī)械通氣1例。28例患者經(jīng)激素類藥物地塞米松、抗生素藥物及對(duì)癥治療后治愈26例，2例癥狀明顯緩解。所有患者均完成治療計(jì)劃，預(yù)后情況良好。

二、放射性肺炎的單因素分析

放射性肺炎是放射線直接照射的結(jié)果，其嚴(yán)重程度可能與性別、年齡、吸煙史、有無(wú)接受同步化療、有無(wú)糖尿病、肺不張、阻塞性肺炎、病變部位等有關(guān)，見表1。

表1 臨床特征與放射性肺炎的關(guān)系

討 論

放射治療是肺癌治療的主要方法之一，放射治療在通過(guò)射線殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)使放射野內(nèi)的正常組織受到損傷而引起炎癥反應(yīng)。肺臟是對(duì)電離輻射最敏感的器官之一，肺組織在受到射線損傷后可發(fā)生放射性肺炎，是由放射直接損傷及放射誘導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)等引起的一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎性反應(yīng)[6]，其發(fā)生高峰期主要在放射治療后2～3個(gè)月，一般不可逆[7]。放射性肺炎是一種無(wú)菌性炎癥，發(fā)生機(jī)制可能如下：由細(xì)胞因子介導(dǎo)的多種細(xì)胞共同作用的結(jié)果，其發(fā)生時(shí)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死，血管壁通透性增高，引起肺間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，而肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損后，肺泡表面穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重者肺泡塌陷，導(dǎo)致缺氧，甚至呼吸困難，同時(shí)釋放促炎因子，誘發(fā)巨噬細(xì)胞釋放促纖維化因子，繼而刺激成纖維細(xì)胞增殖，從而引起肺纖維化[8]，甚至引發(fā)呼吸衰竭。放射性肺炎是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，隨著照射后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重。

放射性肺炎男性患者發(fā)病率高于女性本文212例首次放療患者中，男性患者118例發(fā)生放射性肺炎23例，發(fā)生率為19.49%，而女性患者94例而僅發(fā)生放射性肺炎5例，發(fā)生率為5.32%，與黨焱[9]、陳榮輝[10]等文獻(xiàn)報(bào)道相符，認(rèn)為男性患者較易發(fā)生放射性肺炎，但目前國(guó)內(nèi)外研究尚有爭(zhēng)論，而Kong[11]的研究認(rèn)為女性患者肺部體積小，同樣照射野及放射劑量更易導(dǎo)致放射性肺炎的發(fā)生[12]。

吸煙被認(rèn)為是放射性肺炎的危險(xiǎn)因素 吸煙傳統(tǒng)上被認(rèn)為是放射性炎的危險(xiǎn)因素，上述表中可以看到133例吸煙患者中有23例患放射性肺炎，發(fā)生率為17.29%，而未吸煙患者79例而僅發(fā)生放射性肺炎5例，發(fā)生率為6.33%。然而一些數(shù)據(jù)顯示吸煙是放射性肺炎的獨(dú)立保護(hù)因素，考慮可能與吸煙所致的低氧和免疫抑制作用，吸煙患者的肺耐受性增加有關(guān)[13]。

糖尿病是肺癌患者發(fā)生放射性肺炎的危險(xiǎn)因素 本文中有糖尿病患者27例患者放射性肺炎7例，發(fā)生率為25.92%，而無(wú)糖尿病患者185例發(fā)生放射性肺炎21例，發(fā)生率為11.35%。究其原因?yàn)樵诟咛菭顟B(tài)下，一些組織器官和微血管會(huì)發(fā)生代謝、功能、甚至結(jié)構(gòu)改變，肺微血管豐富，也成為糖尿病損害的靶器官。隨著病情加重，器官退化，肺換氣功能障礙的表現(xiàn)日益明顯，尤其當(dāng)受到放射線照射、合并感染等情況下，肺功能障礙明顯加重，同時(shí)糖尿病自主神經(jīng)病變可引起支氣管痙攣、血管壁通透性增大，加重放射性肺炎部位炎性滲出、阻礙其吸收，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留和病原菌繁殖[14]。

腫瘤病變部位在下肺時(shí)放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加 腫瘤位置在放射性肺炎中起重要作用，表中病變位置在上肺的有152例患者，發(fā)生放射性肺炎15例，發(fā)生率為9.87%，而病變位置在中下肺的有60例卻發(fā)生放射性肺炎13例，發(fā)生率為21.67%，發(fā)生率明顯升高。當(dāng)肺下野位于照射區(qū)域內(nèi)時(shí)，放射性肺炎的發(fā)生率明顯升高[15-16]。

放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素除上述關(guān)系外，還可能和下列因素有關(guān)，放療的總劑量、療程、放射野、分割次數(shù)、射線的種類和照射面積及方法；腫瘤的類型和肺部原有疾病及個(gè)體敏感性差異等有關(guān)[17]；放射性肺炎易發(fā)生于年老、體弱、全身情況差、肺功能低下者、有慢性肺部疾病史的患者以及放療和化療聯(lián)合應(yīng)用的患者。由于放射性肺炎沒有特效的治療方法，因此預(yù)防極為重要。首先患者接受放療前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善相關(guān)檢查并根據(jù)患者的年齡、肺功能情況、病灶部位及范圍、既往史等正確評(píng)估患者對(duì)放射性肺損傷的耐受情況，制定周密的放療計(jì)劃。對(duì)于高齡、肺功能差、病變位于下肺且范圍廣泛者，盡量不要同化療同步；對(duì)肺受照射的劑量體積應(yīng)該更為嚴(yán)格地控制，對(duì)出現(xiàn)上呼吸道感染、發(fā)熱、肺部炎癥等應(yīng)及時(shí)處理；以免相互影響加重放射性肺炎的發(fā)生。另外，對(duì)放射性肺損傷高?；颊哌€可以考慮用氨磷汀[18]、阿米福汀[10]等能減輕放射性損傷的藥物。

綜上所述，放射性肺炎的發(fā)生是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，影響因素很多，在治療過(guò)程中應(yīng)綜合考慮各種可能影響放射性肺炎發(fā)生的因素，積極預(yù)防，盡量減少放射性炎的發(fā)生。