急性深靜脈血栓患者早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展

沈媛 胡玉麗

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在靜脈血管內(nèi)異常凝結(jié)成血栓，堵塞靜脈血液回流心臟，引起血栓形成區(qū)域肢體的缺血缺氧，當(dāng)血栓脫落時(shí)會(huì)引起肺栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。據(jù)研究報(bào)道［2］北美和歐洲每年有1/1000的成人出現(xiàn)DVT，在英國(guó)，每年估計(jì)有2.5萬(wàn)人死于靜脈血栓相關(guān)疾?。?］。亞洲人群靜脈血栓的發(fā)病率近年來(lái)呈上升的趨勢(shì)［4］。在我國(guó)深靜脈血栓急性期，醫(yī)師一般要求臥床休息，以防血栓脫落，阻塞其它血管引起一系列的并發(fā)癥，目前這個(gè)理論缺乏有力的證據(jù)［5］。有研究表明，早期下床活動(dòng)不會(huì)增加肺栓塞的發(fā)生率［6］。Sivashankar等［7］研究認(rèn)為術(shù)后越早進(jìn)行活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓效果越好［8-9］。本文對(duì)急性深靜脈血栓患者早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 國(guó)外急性DVT患者早期活動(dòng)的研究現(xiàn)狀

1997年Kiser等［10］對(duì)127例DVT患者進(jìn)行72h前早期下床活動(dòng)與72h后下床活動(dòng)的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72h前早期下床活動(dòng)肺栓塞發(fā)生率低于72h后活動(dòng)的患者。2001年Ashwanden等［11］對(duì)129例深靜脈栓塞患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下每天活動(dòng)4h，對(duì)照組臥床休息，4d后所有患者經(jīng)過(guò)超聲和肺灌注掃描，結(jié)果顯示對(duì)照組和試驗(yàn)組發(fā)生肺栓塞率分別為53.0%和 44.9%。2008年Romera等［12］對(duì)219例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)照組5d臥床休息，試驗(yàn)組在家穿彈力襪進(jìn)行步行鍛煉，結(jié)果急性DVT患者早期下床活動(dòng)未增加肺栓塞的發(fā)生率。2010年Henrik等［13］應(yīng)用快速康復(fù)外科理念中的早期下床活動(dòng)鼓勵(lì)1977例髖膝置換術(shù)患者在抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上，早期下床活動(dòng)，結(jié)果早期下床活動(dòng)減少急性期DVT的發(fā)生率及住院時(shí)間，增加患者的滿意度?？梢?jiàn)國(guó)外早已推薦急性DVT患者早期下床活動(dòng)。

2 國(guó)內(nèi)急性DVT患者早期活動(dòng)的研究現(xiàn)狀

相對(duì)國(guó)外研究，國(guó)內(nèi)急性期DVT早期活動(dòng)相對(duì)較少，2010年黃志軍等［14］研究40例患者急性DVT早期下床活動(dòng)與臥床治療的效果及并發(fā)肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期下床活動(dòng)治療比臥床治療更能夠減輕患者的疼痛和腫脹，且未增加肺梗死的發(fā)生率。2013年劉潔等［15］研究60例腦卒中患者，比較腦卒中后急性DVT患者早期康復(fù)治療與臥床制動(dòng)對(duì)下肢功能影響及并發(fā)肺梗死風(fēng)險(xiǎn)的情況，結(jié)果早期開(kāi)始康復(fù)治療比臥床治療更明顯的改善患者下肢僵硬功能，且未增加肺梗死的發(fā)生率。2014年齊浩山等［16］對(duì)48例兔研究發(fā)現(xiàn)，急性DVT形成后，在抗凝治療下，早期活動(dòng)并不增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2015年陳孝毅等［17］對(duì)90例患者研究，認(rèn)為急性DVT患者早期下床活動(dòng)較臥床休息更能顯著提高臨床療效，且未增加肺栓塞發(fā)生率。以上研究表明，在急性DVT形成期，使用抗凝藥物的基礎(chǔ)下，早期活動(dòng)并不會(huì)增加患者肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 急性DVT患者早期下床活動(dòng)的干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)

3.1 藥物抗凝劑基礎(chǔ)上穿彈力襪下床鍛煉 Aschwanden等［11］對(duì)129例患者進(jìn)行研究，在肝素等抗凝藥物的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組每天御扎彈力繃帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)＞4h，對(duì)照組不御扎彈力繃帶臥床4d治療，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組發(fā)生肺血栓率、病死率少于對(duì)照組。Bl?ttler等［18］對(duì)53例患者在低分子肝素等抗凝藥的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組穿彈力襪下地行走與對(duì)照組不穿彈力襪臥床休息的觀察，發(fā)現(xiàn)穿彈力襪早期下床活動(dòng)減少血栓發(fā)生率、減輕患肢的腫脹、疼痛情況。Partsch等［19］對(duì)45例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組穿彈力襪下地行走比對(duì)照組臥床不穿彈力襪血栓的發(fā)生率、疼痛、腿圍等要小。Romera等［12］研究發(fā)現(xiàn)在華法林等抗凝藥物基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組穿彈力襪早期下床步行活動(dòng)未增加肺栓塞的發(fā)生率，且比對(duì)照組臥床治療5d，更有效減少患者的腫脹、疼痛。由此可見(jiàn)，在藥物抗凝的基礎(chǔ)上，患者穿彈力襪早期下床活動(dòng)是一種安全、有效的預(yù)防血栓形成的方法。

3.2 常規(guī)抗凝藥物基礎(chǔ)上不穿彈力襪下床活動(dòng) 2005年Trujillo等［20］對(duì)2038例患者進(jìn)行研究，在抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組有1050例患者嚴(yán)格臥床休息＞3d，試驗(yàn)組988例患者下床活動(dòng)，比較兩組病死率，出血并發(fā)癥等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期下床活動(dòng)未增加肺栓塞的發(fā)生和病死率、出血等并發(fā)癥。Partsch等［19］研究32例患者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物抗凝基礎(chǔ)上，早期下床活動(dòng)組比臥床休息＞7d組，明顯減少患者的疼痛，腿圍腫脹的寬度。Jünger等［21］對(duì)102例患者研究發(fā)現(xiàn)，患者在抗凝藥物的基礎(chǔ)上，病房行走活動(dòng)組較臥床治療組，更能減少病死率、疼痛度。Isma等［22］研究認(rèn)為在低分子肝素等抗凝藥物基礎(chǔ)上，患者早期下床活動(dòng)是安全的，且減少患者的住院日期，小腿腿圍。黃志軍等［14］認(rèn)為在抗凝藥物的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)急性期DVT患者每天行走600～1200m比對(duì)照組臥床7～10d，更明顯的減少患者的疼痛，腿圍，不會(huì)增加患者發(fā)生血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)在抗凝藥物基礎(chǔ)上，不穿彈力襪、早期下床活動(dòng)是預(yù)防血栓形成的方法。

3.3 急性DVT患者早期下床活動(dòng)的可行性 2015年Liu等［6］研究有關(guān)早期下床活動(dòng)與臥床休息治療DVT的Meta分析，共納入13項(xiàng)研究，3269例患者，早期下床活動(dòng)與新肺栓塞發(fā)生率、DVT進(jìn)展或與DVT相關(guān)的死亡無(wú)關(guān)。由此可見(jiàn)在抗凝藥物的基礎(chǔ)上急性DVT患者早期活動(dòng)不會(huì)增加肺栓塞發(fā)生率，且這種方法是安全、可行的。

4 系統(tǒng)化的管理急性DVT患者

4.1 患者方面 指導(dǎo)患者在抗凝藥物使用后要積極進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，如踝泵、直腿抬高、等張收縮等鍛煉，同時(shí)告知患者早期下床活動(dòng)的重要性，長(zhǎng)期臥床血液速度變慢易導(dǎo)致血液凝結(jié)血栓形成，早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉僵硬，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘的發(fā)生，同時(shí)可以減少住院時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)，從而減少患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

4.2 醫(yī)護(hù)人員方面 重視早期下床活動(dòng)的理念，在標(biāo)準(zhǔn)抗凝的情況下協(xié)助患者早期下床鍛煉。根據(jù)科室主管患者的負(fù)責(zé)人（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等），每天盡量安排一位人員協(xié)助患者下床活動(dòng)鍛煉30min。

4.3 科室定期舉行急性DVT早期下床活動(dòng)知識(shí)比賽、邀請(qǐng)同伴教育者 針對(duì)回答問(wèn)題好，鍛煉次數(shù)多的患者給予鼓勵(lì)。同伴教育給予患者正能量，從而減少患者下床的恐懼，增加下床活動(dòng)的信心，同時(shí)可以調(diào)動(dòng)患者的下床活動(dòng)的積極性，從而提高患者的依從性。

5 小結(jié)

在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)下，急性DVT患者早期下床活動(dòng)不會(huì)增加肺栓塞率及病死率，且會(huì)減少患者的疼痛、腫脹的癥狀。國(guó)外已進(jìn)行大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證急性DVT患者早期下床活動(dòng)的安全性、可行性，希望以后國(guó)內(nèi)的研究能進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

［1］ What are the signs and symptoms of deep vein thrombosis. National Heart, Lung and Blood Institute. 28 October 2011.

［2］ Severinsen MT, Johnsen SP, Tjonneland A, et al. Body height and sex-related differences in incidence of venous thromboembolism:A Danish follow-up study. Eur J Intern Med, 2010, 21(4): 268-272.

［3］ What is deep vein thrombosis? National Heart, Lung and Blood Institute. 28 October 2011. Retrieved 26 July 2012.

［4］ Kesieme E, Kesieme C, Jebbin N, et al. Deep vein thrombosis: a clinical review. Journal of Blood Medicine, 2011, 2:59-69.

［5］ 齊浩山, 張福先. 急性深靜脈血栓患者是否應(yīng)早期下床活動(dòng)?中華外科雜志, 2012, 50(8): 688-690.

［6］ Liu Z, Tao X, Chen Y, et al. Bed rest versus early ambulation with standard anticoagulation in the management of deep vein thrombosis: a meta-analysis. PLoS One, 2015, 10(4): e121388.

［7］ Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: A systematic review and meta-analysis. JAMA 303(5):438-445.

［8］ Font C, Farrus B, Vidal L, et al. Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: A prospective observational study of 340 consecutive patients. Annals of Oncology, 2011, 22(9): 2101-2106.

［9］ Hofmann LV, Kuo WT. Catheter-directed thrombolysis for acute DVT. Lancet, 2012, 379(9810): 3-4.

［10］ Kiser TS, Stefan VA. Pulmonary embolism in rehabilitation patients:relation to time before refurn to physical therapy after diagnosis of deep vein thrombosis. Arch Phys Med Rehabil, 1997,78: 942-945.

［11］ Aschwanden M, Labs KH, Engel H, et al. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost, 2001, 85(1): 42-46.

［12］ Romera-Villegas A, Cairols-Castellote MA, Vila-Coll R, et al.Early mobilisation in patients with acute deep vein thrombosis does not increase the risk of a symptomatic pulmonary embolism.International Angiology, 2008, 27(6): 494-499.

［13］ Husted H, Otte KS, Kristensen BB, et al. Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthopaedica, 2010, 81(5): 599-605.

［14］ 黃志軍, 曲樂(lè)豐, 景在平, 等. 急性DVT形成早期下床活動(dòng)與臥床治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究. 中華普通外科雜志, 2010,25(9): 737-739.

［15］ 劉潔, 劉彤, 萬(wàn)勇, 等. 早期功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中急性DVT形成的影響. 中國(guó)康復(fù), 2013, 28(2): 117-119.

［16］ 齊浩山, 張福先, 劉勇, 等. 兔DVT形成后不同時(shí)期活動(dòng)影響肺栓塞形成的實(shí)驗(yàn)研究. 中華外科雜志, 2014, 52(7).

［17］ 陳孝毅. 急性DVT形成早期下床活動(dòng)與臥床治療的對(duì)照研究.醫(yī)藥前沿, 2015, 5(6):130-131.

［18］ Bl?ttler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of acute deep venous thrombosis.International Angiology, 2003, 22(4): 393-400.

［19］ Partsch H, Bl?ttler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. Journal of Vascular Surgery, 2000,32(5): 861-869.

［20］ Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jiménez- Puente A, et al. Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Chest, 2005, 127(5): 1631-1636.

［21］ Jünger M, Diehm C, St?riko H, et al. Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial.Current Medical Research & Opinion, 2006, 22(3): 593-602.

［22］ Isma N, Johanssson E, Bj?rk A, et al. Does supervised exercise after deep venous thrombosis improve recanalization of occluded vein segments? A randomized study. J Thromb Thrombolysis,2007, 23(1):25-30.