結(jié)直腸癌MDT模式的建立與實踐探討

杜曉輝 胡時棟

世衛(wèi)組織研究機構(gòu)數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率高，我國最新數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌已成為女性第四位，男性第五位常見的惡性腫瘤，是最常見的致死癌癥之一［1-2］。結(jié)直腸癌患者易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其中約50%死于遠處轉(zhuǎn)移，肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位［3-4］。我國結(jié)直腸癌治療尤其中晚期結(jié)直腸癌治療中存在著不規(guī)范性，患者需要多次就診于不同科室，而不同?？圃\治意見也常常存在著不一致的情況，導致患者無從選擇，不但加重患者經(jīng)濟精神負擔，還可能延誤最佳治療時機，影響患者的預后［5］。

隨著結(jié)直腸癌個體化診治研究的不斷深入，多學科專家組（multidisciplinary team，MDT）治療模式應運而生，通過MDT模式可以為患者制定詳細的個體化診治方案，使患者得到最佳治療。下面結(jié)合解放軍總醫(yī)院普通外科結(jié)直腸癌MDT開展的情況就MDT的相關(guān)問題闡述如下。

資料與方法

一、一般資料

解放軍總醫(yī)院普通外科結(jié)直腸癌MDT始于2015年2月，由普通外科牽頭，常規(guī)包括腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、放療科、放射科等專家參與，此外根據(jù)患者的病情需要，酌情請消化內(nèi)科、胸外科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科等專家參與。每周二下午以PPT病例匯報的形式于門診進行，各科室專家針對病情進行專業(yè)討論，為每名患者制定個性化的診治方案，截止目前解放軍總醫(yī)院普通外科結(jié)直腸癌MDT門診共計討論288例結(jié)直腸癌患者，其中9例參加了2次、2例參加了3次、1例參加了5次，共記錄305份MDT決策。

二、MDT目的、決策

MDT目的包括：診斷、治療、診斷＋治療、回顧＋治療、回顧＋診斷＋治療。

MDT決策包括：化療、手術(shù)、放療、兩種及以上治療方式、其他（介入、射頻、支持治療、完善檢查、觀察隨訪）［6］。根據(jù)MDT患者隨訪情況，將MDT決策執(zhí)行情況分為：執(zhí)行、未執(zhí)行，并記錄執(zhí)行效果。執(zhí)行效果包括：達到預期、未達預期和不詳。達到預期標準：（1）MDT 目的為明確診斷的患者獲得確診；（2）可切除患者經(jīng)過治療完成R0切除；（3）姑息治療患者癥狀改善或長期生存；（4）經(jīng)MDT 判斷僅適合支持治療患者，病情發(fā)展與MDT 判斷相符。未達預期標準：（1）MDT目的為明確診斷患者未確診；（2）潛在可切除患者經(jīng)治療未實現(xiàn)R0切除；（3）姑息治療患者治療后未達到預期結(jié)果。

三、隨訪

MDT討論結(jié)束，由秘書記錄患者MDT討論方案并充分告知患者或家屬，通過電話、信件或郵件方式對患者進行隨訪，每3月隨訪一次，密切掌握患者的治療情況及病情發(fā)展情況，及時進行治療指導。

結(jié) 果

MDT目的主要以治療為主（73.8%），MDT決策主要以化療為主（57.4%）（見表1）。隨訪結(jié)果顯示，245例（85.1%）執(zhí)行了MDT決策，其中達到預期的患者數(shù)量（219例）遠高于未執(zhí)行預期的患者（23例）及不詳患者（3例）總和，差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

討 論

一、MDT定義、組成及工作模式

英國學者Calman于1995年首先報道了MDT在癌癥診治中的應用。英國衛(wèi)生部將MDT定義為：能夠獨立為某一特定病人提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時間（可在同一地點、或通過電視或電話會議形式）共同討論制定該患者診治方案［7］。

（一）人員組成

一般由結(jié)直腸科權(quán)威專家擔任召集人，對MDT項目全權(quán)負責，主持并參與討論，合理分配討論時間，當意見不一致時，負責以投票制或者其他形式?jīng)Q定意見的形成，最終總結(jié)并形成個體化的專業(yè)意見。討論專家包括：普通外科、腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、放療科、介入科、放射診斷科等。必要時需要介入治療科、胸外科、超聲診斷科、消化內(nèi)科、病理科、麻醉科、營養(yǎng)科、造口治療師、心理治療師等科室專家參加，隨著分子診斷時代的到來，免疫學家也將成為MDT專家組的必要成員。專家一般應具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格。

（二）設備要求

固定討論診室，需配備有電腦工作站、投影儀、影像閱片燈及打印機等。電腦工作站可接入醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，便于在本院就診患者的病歷資料查閱。最好設有學習座位及候診座位，便于年輕醫(yī)師旁聽學習及MDT患者候診等待。

（三）MDT模式流程

1.完善資料

患者就診需提前預約并于開診前一小時到達診區(qū)，MDT秘書與患者或家屬溝通記錄相關(guān)檢查，包括腸鏡，病理活檢及病理報告，胸、腹部CT、盆腔MRI掃描，腫瘤標志物，血常規(guī)，生化，盡量完善DNA錯配修復（MMR）基因及KRAS、NRAS、BRAF基因檢測。

2.討論流程

MDT秘書匯報病例，在MDT召集人的主持下，首先由放射科專家對患者影像學資料進行解讀分析，明確患者原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的分布及侵襲情況。之后相關(guān)專科的專家提出自己的診斷和治療策略，闡述各種治療手段對該病人的適應證、禁忌證、預期療效、可能的并發(fā)癥和風險，最終討論確定診治方案。

3.隨訪

MDT秘書記錄診治方案，打印后將其中一份交給病人和家屬并向其進行充分解釋告知。另一份交由秘書統(tǒng)一保管。所有MDT決策的治療方案實施完成后，召集人定期組織專人通過電話、信件、郵件的形式對病人進行隨訪并建立隨訪數(shù)據(jù)庫。定期向MDT成員反饋治療療效和預后，不斷提高診治水平。

二、MDT存在的問題

MDT模式能夠最大限度地發(fā)揮不同專業(yè)的優(yōu)勢，加強學科交流，對于腫瘤患者個體化、規(guī)范化治療具有重要意義。但是MDT模式在國內(nèi)尚處于起步階段，仍未得到廣泛推廣，需要在實踐中不斷總結(jié)完善。在解放軍總醫(yī)院普通外科就診的部分MDT患者來源于之前未規(guī)范診治的患者，因為錯過了初始階段最佳的診治時機，導致患者預后不佳，所以MDT時機的合理選擇至關(guān)重要。國外研究報道MDT討論的病例絕大部分為初診病例，患者MDT討論時機恰當，因而治療效果更佳［8］。國內(nèi)目前MDT診治模式尚未普及，很多醫(yī)院?？漆t(yī)生沒有MDT診治觀念，不能為病情復雜的初診患者提供最佳治療方案，所以要求大型三甲醫(yī)院成熟的MDT協(xié)作組應該率先垂范，通過學術(shù)會議、舉辦學習班以及利用遠程會診平臺等形式推廣MDT診療模式，為基層醫(yī)生普及MDT理念，提升治療效果，為廣大病患提供更加專業(yè)優(yōu)質(zhì)的治療指導，提高臨床療效。

就診于解放軍總醫(yī)院普通外科的MDT患者依然存在未執(zhí)行MDT決策的現(xiàn)象，分析其原因主要是經(jīng)濟原因及病情治療過程中出現(xiàn)新的變化未及時復診，但總體執(zhí)行率達85.1%，與國外報道相似［9］。就診于解放軍總醫(yī)院普通外科患者基本無繼續(xù)轉(zhuǎn)診意愿，對解放軍總醫(yī)院普通外科MDT決策主觀依從性強，所以加強與患者及家屬的溝通、隨訪可以進一步提高MDT決策執(zhí)行情況。

不同?？茖Σ糠謴碗s病例的治療意見可能會產(chǎn)生分歧，整體診治方案難以統(tǒng)一確定，此時必須本著患者利益至上、實事求是的原則，以NCCN指南、ESMO指南、我國《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》和《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》等為指導，由MDT召集人綜合各科專家診療意見，最終確定合理的個體化MDT診治方案，并交由相關(guān)的?？凭唧w實施。

由于實踐經(jīng)驗有限，我國結(jié)直腸癌MDT模式尚存在一些需要解決的問題，盡管MDT模式尚不完善，但是MDT模式對于復雜病例診治具有明顯優(yōu)勢，一定是未來疾病診治發(fā)展的必然趨勢。

[1]Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012 [J].CA Cancer J Clin, 2015, 65(2)： 87-108.

[2]Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015 [J].CA： A cancer Journal for Clinicians, 2016, 66(2)： 115-132.

[3]Kemeny NE. Treatment of metastatic colon cancer： ″the times they are A-changing″ [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(16)： 1913-1916.

[4]Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A, et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer.a personalized approach to clinical decision making [J]. Ann Oncol,2012, 23(10)： 2479-2516.

[5]王錫山.多學科團隊診療模式在結(jié)腸癌治療中的重要意義 [J]. 中國實用外科雜志, 2011, 31 (06) ： 479-481.

[6]陸明, 李佳藝, 季加孚, 等.北京腫瘤醫(yī)院消化系統(tǒng)腫瘤多學科專家組治療模式的探索 [J]. 中國實用外科雜志, 2012, 32(01)： 73-76.

[7]Department of Health. Manual for cancer services [M]. London：Department of Health, 2004.

[8]Lamb BW, Wong HW, Vincent C, et al. Teamwork and team performance in multidisciplinary cancer teams： development and evaluation of an observational assessment tool [J]. BMJ quality &safety, 2011, 20(10)： 849-856.

[9]Whelan JM, Griffith CD, Archer T. Breast cancer multi-disciplinary teams in England： much achieved but still more to be done [J].Breast (Edinburgh, Scotland), 2006, 15(1)： 119-122.