克羅恩病圍手術期處理要點

郭振 朱維銘

中國克羅恩?。–rohn′s disease，CD）患者數(shù)目增長迅速，流行病學研究顯示，近10年來，我國克羅恩病發(fā)病率增加近2倍，且呈持續(xù)增長趨勢［1］?？肆_恩病病程遷延反復，至今尚缺乏有效的治療手段，雖然生物制劑的出現(xiàn)顯著改善了疾病預后，但仍有16.3%，33.3%，46.6%的患者在確診后的1年，5年或10年內因腸道纖維化狹窄、穿透型病變或藥物控制不佳需要接受手術治療［2］。與其他消化道手術相比較，克羅恩病手術預后較差，主要體現(xiàn)在：由于克羅恩病本身的復雜性，其術后并發(fā)癥發(fā)生率高，REMIND學組最新的多中心前瞻性研究結果顯示，當前克羅恩病術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達21%，其中腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%［3］；其次，手術并非治愈克羅恩病的方法，而是緩解克羅恩病臨床癥狀的手段之一，但疾病復發(fā)率高，術后6個月就有超過半數(shù)的患者會出現(xiàn)內鏡復發(fā)，而在術后12個月時，這一比例高達90%，終導致5%的患者在1年內會因疾病復發(fā)行再次手術［4-5］。

圍手術期處理對于提高克羅恩病手術成功率至關重要，無論是術前優(yōu)化策略還是術后治療策略，均應以消除或減少并發(fā)癥/復發(fā)危險因素為目的或以并發(fā)癥/復發(fā)危險因素為導向，予以針對性的治療，以期在提高手術安全性的同時，盡量延長疾病緩解的時間。

一、術前優(yōu)化策略

目前得到普遍認可的克羅恩病術后腹腔感染并發(fā)癥的獨立危險因素包括急診手術、吸煙、術前使用激素、貧血、營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、高C反應蛋白水平和術中存在腹腔膿腫等腹腔感染表現(xiàn)，其中吸煙及術前使用激素也會增加術后復發(fā)風險［6-7］。熟知上述危險因素，對患者進行詳細的病史回顧和全面的病情評估有助于制定個體化術前優(yōu)化治療方案。

影像學檢查是術前優(yōu)化的重要組成部分，不僅可以判斷患者的疾病類型、病變范圍和嚴重程度，而且有助于評價治療效果并指導治療方案的調整，其中臨床中較為常用的為內鏡、CT和MRI。胃鏡及結腸鏡檢查可以準確評定胃十二指腸及結腸病變的類型、范圍及程度，經(jīng)口/經(jīng)肛小腸鏡進一步拓展了內鏡所能夠探查的腸管，有助于術中所需切除腸管范圍的預判。雖有國外學者提出對僅存在小腸病變的患者可不行術前結腸鏡檢查，但筆者仍建議存在末端回腸、結腸病變的患者，均應有近期結腸鏡的檢查結果，目的是明確回盲部是否受累，避免因回盲部病變遺漏而導致的再手術［6］。CT及MRI均能夠對腸道及腹腔感染進行準確評估，其對腸腔狹窄、腹腔膿腫均具有較高的敏感性和特異性。CT及MRI中，水腫的腸壁和“梳狀征”、增厚的系膜是炎性病變的典型表現(xiàn)，增厚強化的腸壁及其近端擴張的腸腔提示纖維化狹窄的存在，而“星狀征”則是腸內瘺形成的間接證據(jù)，此外，二者也可以準確評估膿腫的位置及大?。?］。術前優(yōu)化治療過程中應利用CT/MRI的易行性對病變進行必要的動態(tài)觀察，評價治療效果，及時調整治療方案。手術之前，也應重新衡量腸道病變，并掌握腹腔粘連及腹腔感染情況，作為制定手術方案的依據(jù)。

從術后并發(fā)癥的危險因素中可以看出，克羅恩病術前優(yōu)化的重點和難點在于糾正營養(yǎng)不良（提升白蛋白水平）及控制炎癥（使C反應蛋白降至正常水平并消除或減輕腹腔感染）。單一腸內營養(yǎng)治療不僅能夠改善克羅恩病患者的營養(yǎng)狀況，而且可以誘導疾病緩解，同時滿足了這兩點要求。筆者前期研究證實腸內營養(yǎng)治療不僅可以使患者安全度過術前的藥物洗脫期，而且經(jīng)腸內營養(yǎng)治療后患者白蛋白及C反應蛋白水平可恢復正常，從而顯著降低克羅恩病手術并發(fā)癥發(fā)生率及保護性造口率［9-10］。雖然Jacobson等［11］的研究提示全腸外營養(yǎng)可以降低克羅恩病術后并發(fā)癥發(fā)生率，但全腸外營養(yǎng)對克羅恩病的治療效果尚不確切，且存在膽汁淤積、中心靜脈導管感染等相關并發(fā)癥風險。因此，術前營養(yǎng)治療應首選單一腸內營養(yǎng)，方式以管飼（鼻胃管或鼻腸管）為主，而腸內營養(yǎng)制劑的類型并不影響治療的效果?；颊吣芰繑z入量依據(jù)間接能量測定結果或按照25～30 kcal/kg/d，當攝入量＜需求量的60%時需給予補充性腸外營養(yǎng)。對于存在完全性腸梗阻或因腹腔感染無法耐受腸內營養(yǎng)時，也應通過積極治療如放置小腸減壓管或膿腫穿刺引流、靜脈使用抗生素以及全腸外營養(yǎng)治療等減輕腸道或腹腔炎癥，為腸內營養(yǎng)創(chuàng)造條件，使患者逐漸從全腸外營養(yǎng)過渡至單一腸內營養(yǎng)。單一腸內營養(yǎng)的成功實施往往預示著患者能夠達到較為理想的術前優(yōu)化狀態(tài)。對于存在腹腔膿腫或蜂窩織炎的患者，腹腔感染的治療不僅可以控制臨床癥狀，而且可以減輕腹腔炎癥，降低手術難度和風險。依據(jù)筆者團隊制定的克羅恩病合并膿腫的臨床路徑，膿腫直徑＞3 cm需經(jīng)皮穿刺置管引流，并聯(lián)合抗生素及營養(yǎng)治療，而對于直徑＜3 cm的膿腫或蜂窩織炎等不能引流的腹腔感染，則予以抗生素聯(lián)合營養(yǎng)治療［12］。

戒煙、術前撤減藥物相對易行且有效。戒煙不僅能夠降低術后出現(xiàn)腹腔感染并發(fā)癥的風險，而且可以減少術后的內鏡復發(fā)、臨床復發(fā)和手術復發(fā)。研究顯示，術前戒煙8周可以顯著改善克羅恩病手術預后，戒煙4周也有助于提高手術安全性，即使因各種原因未能戒煙，術前6～8周減少吸煙同樣可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率［13-14］。戒煙的成功實施主要依賴于患者的依從性，加強健康宣教，創(chuàng)造無煙環(huán)境，動員患者家屬及患者間的相互監(jiān)管有助于戒煙的成功。術前逐步撤減激素可以提高手術安全性并利于術后疾病緩解的維持，術前應至少停用激素4周，即使無法完成激素的停用，也應當盡量減少激素的劑量并在術后逐步撤藥［15-16］。術前英夫利昔單抗的使用是否增加術后并發(fā)癥尚存在爭議，薈萃分析顯示術前英夫利昔單抗的使用會增加術后并發(fā)癥［17］，但REMIND學組的研究并未發(fā)現(xiàn)術前使用英夫利昔單抗和術后并發(fā)癥的相關性［3］。根據(jù)我中心經(jīng)驗，為減少術后感染相關并發(fā)癥，筆者仍建議手術患者至少停用英夫利昔單抗4周后再行手術。貧血的糾正也有利于提高手術安全性，對于存在貧血的克羅恩病患者應予以補充鐵劑及葉酸治療。由于口服鐵劑的不良反應較多且可能增加克羅恩病疾病活動度，因此鐵劑的補充首選靜脈方式［6］。輸血會增加克羅恩術后并發(fā)癥風險，因此對于血紅蛋白＞70 g/L的患者，并不推薦圍手術期輸血［18］。

絕大多數(shù)克羅恩病患者不需行急診手術。即使存在完全性腸梗阻或消化道穿孔，部分患者也可以通過內鏡下放置小腸減壓管或腹腔穿刺/切開置入黎式雙套管沖洗引流的方式為術前優(yōu)化治療創(chuàng)造機會。對于無法避免的急診手術，則需遵循損傷控制性原則盡量減少手術創(chuàng)傷及手術對克羅恩病的激惹，同時由于急診手術本身是術后腹腔感染并發(fā)癥危險因素，應避免行腸吻合術。在解決外科急癥后，通過治療優(yōu)化全身狀況再行確定性手術。

術前優(yōu)化策略另一個關鍵問題是優(yōu)化治療的終點即手術時機的選擇?；\統(tǒng)來說，消除上文所述危險因素時即為最佳手術時機。其中，消除或弱化吸煙及術前使用激素和英夫利昔單抗對術后并發(fā)癥影響的最短時間均為4周，而筆者前期研究顯示，通過腸內營養(yǎng)、膿腫引流和抗感染治療達到改善營養(yǎng)狀況（白蛋白＞35 g/L）和/或誘導疾病緩解（C反應蛋白＜8 mg/L）這一終點所需時間在25天左右［19］，即大多數(shù)患者在30天內可以實現(xiàn)術前優(yōu)化的目的。但須明確的一點是，不能簡單以治療時長來作為判斷手術時機的依據(jù)，例如Sangster等［20］對所有合并腹腔膿腫的克羅恩病患者均在經(jīng)皮穿刺引流8天后行手術治療，結果導致了較高的造口率及術后非計劃再入院率。影像學檢查結果、白蛋白及C反應蛋白水平等客觀指標更能真實反應患者的營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)。此外，術前優(yōu)化時期應密切監(jiān)測患者病情變化，如出現(xiàn)病情加重或內科治療無效仍需積極手術干預，而此時由于患者存在一個或多個腹腔感染并發(fā)癥危險因素，宜行保護性腸造口。

二、術后治療策略

手術在緩解克羅恩病臨床癥狀的同時，其本身引起的全身炎癥反應也有可能誘發(fā)疾病活動，因此，除了術后并發(fā)癥的防治，外科醫(yī)生也應當積極參與患者術后維持方案的制定和病人管理，以期改善手術的遠期療效。

術后腹腔感染并發(fā)癥的處理原則是早期發(fā)現(xiàn)早期治療，必要時再手術。筆者前期研究提示術后第3天及第5天的C反應蛋白水平可以預測腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生［21］。因此，對于術后C反應蛋白持續(xù)高水平或下降后再次異常升高的患者應警惕并發(fā)癥的存在，并結合臨床表現(xiàn)決定是否行CT檢查。明確存在的腹腔膿腫首選置入黎式雙套管沖洗引流，并聯(lián)合營養(yǎng)治療，多數(shù)膿腫可以治愈。而對于術后吻合口瘺，則需對腹腔感染情況進行評估，如較為局限，主動沖洗引流并聯(lián)合抗生素治療仍是首選，而對于彌漫的腹腔感染且伴有全身狀況惡化，則需考慮再手術。

克羅恩病術后復發(fā)的影響因素包括吸煙、術前使用激素、發(fā)病年齡、病程、既往手術史、病變類型、是否存在術后并發(fā)癥等。最新的美國胃腸病協(xié)會指南推薦克羅恩病患者術后需接受預防性的維持緩解治療，且推薦術后使用硫唑嘌呤或英夫利昔單抗作為常規(guī)的維持治療方案，而不再推薦使用美沙拉嗪、布地奈德及益生元。對于復發(fā)低危人群（年齡＞50歲，不吸煙，因＜10 cm的腸道狹窄行首次手術），因受免疫抑制的不良反應及患者接受程度的影響，也可使用硝基咪唑類抗生素主要是甲硝唑治療至少3個月，但考慮到甲硝唑可引起外周神經(jīng)病變，故建議最多使用12個月。目前尚無確切循證醫(yī)學證據(jù)證實英夫利昔單抗維持術后緩解效果優(yōu)于硫唑嘌呤，二者的選擇仍依賴于醫(yī)生對患者復發(fā)風險的評估及對藥物不良反應等的綜合考量［22］。

指南中并未明確術后藥物治療的開始時間，既往研究多是采用在術后2～8周內開始硫唑嘌呤或英夫利昔單抗治療。由于硫唑嘌呤對術后并發(fā)癥無明顯影響，且用藥3個月才開始起效，筆者團隊在術后2～4周即開始給予口服硫唑嘌呤治療，而為填補3個月的“空窗期”，對于初始服用硫唑嘌呤患者，可建議使用家庭腸內營養(yǎng)作為維持緩解的手段。因不良反應不能耐受硫唑嘌呤的患者，可換用雷公藤繼續(xù)治療，也能達到類似的效果［23］。雖有文獻提出英夫利昔單抗治療可在術后2～4周內開始［4］，但筆者發(fā)現(xiàn)術后4周內使用英夫利昔單抗會顯著增加患者切口感染的風險，因此建議英夫利昔單抗使用時間為手術4周之后。

通過術后密切監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)疾病內鏡復發(fā)并予以針對性治療是減少臨床復發(fā)、避免再手術的關鍵。在2015年之前，評價克羅恩病術后復發(fā)的內鏡復查通常安排在術后12個月或18個月進行，此時的內鏡復發(fā)率高達90%。在POCER研究之后，人們意識到，早期發(fā)現(xiàn)克羅恩病內鏡復發(fā)并及時治療有助于改善疾病進程，術后內鏡復查時間也提前至術后6個月甚至3個月［24］。指南中也指出術后6～12行內鏡復查并根據(jù)內鏡表現(xiàn)調整治療方案有利于改善疾病的預后。由于手術本身導致的炎癥反應可誘發(fā)疾病活動，因此，對于術后短期內出現(xiàn)的不明原因腹瀉、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，在排除感染后，應警惕術后早期疾病復發(fā)可能，必要時可盡早安排內鏡檢查明確病變情況并給予升階梯治療。

綜上，手術是緩解克羅恩病臨床癥狀的手段之一，而非治愈克羅恩病的方法，應在疾病緩解期進行，而不宜在活動期進行。對手術效果的評估不應僅限于手術安全性，還應兼顧疾病復發(fā)等遠期療效。以消除手術風險因素為目的或以風險因素為導向的綜合性、個體化的圍手術期治療策略是提高克羅恩病手術成功率的關鍵。圍手術期處理策略仍需依據(jù)對克羅恩病的深入理解而逐步完善。

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