胸主動脈夾層合并急性冠脈綜合征、心源性暈厥1例報告

馬澤軍

（井陘縣醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050300）

1 病例簡介

患者男性，51歲，主訴“胸痛伴一過性意識不清4小時”于2017年10月4日入住心內科。

患者于4小時前行房事時出現(xiàn)胸骨后、咽部及上腹部憋悶樣疼痛，程度較重，無咳嗽、咯血、氣短，伴便意，入廁時突然出現(xiàn)黑曚、意識不清，摔倒在地，被家人及時發(fā)現(xiàn)救起，當時呼之不應，周身出汗多，無嘔吐、抽搐，無呼吸困難、大小便失禁等，約5分鐘意識轉清，但上述疼痛癥狀持續(xù)存在，當?shù)蒯t(yī)生到場測血壓80/45 mmHg，未予特殊處理撥打120接診，來院途中嘔吐1次，吐物為胃內容物，無嘔血。急診心電圖示：交界區(qū)心律，心率32次/分。

既往高血壓病史7年，收縮壓最高至180mmHg，間斷口服“硝苯地平”治療，血壓控制欠佳。

2 診治經(jīng)過

2017年10月4日1:40入院，患者心率慢，予以“參麥”輸注、“654-2”靜注，心率升至70次/分。

2:10胸痛、咽痛加重，血壓升至160/90 mmHg，復查心電圖示胸前導聯(lián)負向T波變淺，部分轉為直立，考慮心絞痛，予“嗎啡”5 mg皮下注射好轉。

2:32心率降至36次/分，予“654-2”持續(xù)泵入提升心率。

6:13復查心電圖，心率44次/分，血壓100/60 mmHg左右。再次復查心肌酶、肌鈣蛋白結果均正常。

8:30早查房：以胸骨下段及上腹部憋悶痛為主訴，但程度較輕可耐受，無咳嗽、呼吸困難，患者心電圖下ST-T顯著異常伴動態(tài)變化，診斷“急性冠脈綜合征”，囑其絕對臥床。結合應用“寧心寶膠囊、參松養(yǎng)心膠囊”及“三分三浸膏片”提升竇房結興奮性。

3 多學科討論

2017年10月8日神經(jīng)內科：患者有基礎高血壓病史，結合入院以來血糖、血色素、呼吸參數(shù)等指標，可除外低血糖、過度換氣綜合征、重度貧血等引發(fā)的暈厥；血管舒縮功能障礙所致的血管性暈厥多見于青年女性；腦動脈硬化引起的血管腔變窄，高血壓腦病引起的腦動脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時椎-基底動脈舒縮障礙，腦動脈微栓塞、動脈炎、TIA等病變均可出現(xiàn)暈厥，但該患者平素無頭頸部不適癥狀，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性表現(xiàn)，必要時可行頭MRA等檢查明確頭頸部血管情況。

普通外科：患者以胸痛伴暈厥起病入院，目前上述癥狀緩解，而以中腹部及腰背部隱痛為主訴，伴低熱，腹部查體：觸軟，右側中下腹壓痛，輕度反跳痛，肝脾不大，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。腹部彩超未有陽性發(fā)現(xiàn)，目前不能完全除外闌尾炎，建議輸注甲硝唑液抗感染以觀療效。

心電圖：患者入院時心電圖為重度房室傳導阻滯，入院后心電圖ST-T明顯異常伴動態(tài)變化，胸痛伴暈厥發(fā)生可能存在“Q-T間期延長綜合征”，建議停用“寧心寶、三分三浸膏、參松養(yǎng)心膠囊”等提升竇房結興奮性的藥物3天后行24小時動態(tài)心電圖明確心電情況。

4 最終診斷

2017年10月12日停升心率藥3天，今日予24小時動態(tài)心電圖檢查。

2017年10月14日24小時動態(tài)心電圖示：（1）竇性心律；（2）偶發(fā)室性期前收縮；（3）偶發(fā)室上性期前收縮；（4）未見明顯ST-T動態(tài)改變及偏移。

頭腹部CT：（1）右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；（2）腹部CT平掃未見異常；（3）腰椎骨質增生。

2017年10月16日中腹部及腰背部隱痛伴低熱仍存在，復查胸片：左肺門增大、不除外占位性病變。胸部CT：左肺門高密度影，建議強化CT掃描明確是否主動脈夾層或肺門占位性病變。

2017年10月16日肺強化CT掃描：主動脈夾層1型。

最終診斷：主動脈夾層1型。

5 隨 訪

建議患者轉上級醫(yī)院行手術治療，患者因經(jīng)濟原因拒絕，要求保守治療。目前中腹部及腰背部隱痛緩解，偶有輕度不適。監(jiān)測血壓、心率水平正常。

6 討 論

主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊性變性的中層而形成夾層血腫（在動脈內形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤。其男女發(fā)病率約為2:1，常順向撕裂，有時也逆向撕裂。早期死亡率高，及時診斷及恰當治療（內科加外科）能使預后改善。未經(jīng)治療的患者，發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%～2%[1-3]。

主動脈夾層的診斷主要依賴主動脈造影、食管超聲心動圖、CT、MRI、血管內超聲等檢查，其中主動脈造影是確診AD首要、準確、可靠的診斷方法，但其屬于有創(chuàng)性檢查，有潛在危險性，且準備及操作費時，目前實際工作中多聯(lián)合幾種無創(chuàng)檢查手段合參的診斷方案。CT檢查增強掃描時一定要用團注法快速掃描，才能較好地顯示內膜及真假腔，必要時做MRI檢查，進行多方位掃描及圖象重建，以求盡早確診及定位[4]。事實上，目前SCT（多排CT）和MRI已經(jīng)成為了AD診斷新的“金標準”[5]。

結合該患者臨床資料分析：心電圖呈典型急性冠脈綜合征演變，患者因經(jīng)濟原因未能行冠脈造影、主動脈造影等檢查以最終明確，推測夾層撕裂至右冠狀動脈開口影響竇房結動脈正常血供出現(xiàn)緩慢型心律失常，故診斷時更易考慮到急性冠脈綜合征而忽略夾層。臨床工作中曾發(fā)生主動脈夾層被誤診為帶狀皰疹[6]、合并急性心肌梗死誤行溶栓治療而致病情加重[7]、夾層并發(fā)急性胰腺炎[8]等情況。一旦誤診，不僅耽誤了時間，還可能因使用抗血小板藥物、抗凝藥物及溶栓藥物等，從而導致災難性后果的發(fā)生，包括心包填塞或死亡，故在臨床工作中要引以為鑒。