鄭啟仲教授運(yùn)用經(jīng)方治療寒熱錯雜類兒科疾病經(jīng)驗探討

葛國嵐 韓雪 孫鳳平 鄭啟仲（指導(dǎo)）

鄭州兒童醫(yī)院 鄭州 450053

鄭啟仲教授為第三、四批國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事兒科臨床、教學(xué)、科研多年，推崇仲圣，致力于經(jīng)方的學(xué)習(xí)、研究。筆者跟隨鄭師學(xué)習(xí)多年，睹鄭師用經(jīng)方治療小兒疑難、重癥疾病取奇效之病例甚多，現(xiàn)將鄭師應(yīng)用小青龍加石膏湯、半夏瀉心湯、烏梅丸、麻黃升麻湯治療兒科寒熱錯雜類疾病經(jīng)驗總結(jié)分析如下。

1 小青龍加石膏湯加減治療肺炎喘嗽案

張某，男，11個月，2016年12月5日初診。主訴：發(fā)熱咳嗽4天，喘息2天。4天前發(fā)熱，低熱伴咳嗽，2天來咳嗽加重，伴喘息，熱峰39℃，每日1到2個熱峰，伴流清涕，無汗，于當(dāng)?shù)胤幬镏委熜Р患?。診見：精神一般，咽紅，雙肺呼吸音粗，可及大量中細(xì)濕啰音，喘鳴音，大便糊狀，每日1次，舌淡、苔膩微黃。查血常規(guī)示病毒感染，胸片示支氣管肺炎。家屬要求中藥治療。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽。辨證：風(fēng)寒閉肺，寒飲化熱。治法：宣肺解表，溫肺化飲，清解郁熱。方藥：小青龍加石膏湯。麻黃6g，桂枝6g，法半夏 6g，細(xì)辛 3g，五味子 6g，白芍 6g，干姜 6g，生石膏30g，桑白皮10g，蜜款冬花10g，甘草3g。中藥顆粒劑，1劑，分為2日服，每日服2次，開水沖服。12月7日復(fù)診，熱退，咳嗽喘息減輕。診見：精神一般，咽紅，雙肺呼吸音粗，肺部濕啰音、喘鳴音稍減少，大便正常，舌淡、苔膩微黃。上方繼服1劑（分為2日服）?？人詼p輕，咽紅好轉(zhuǎn)，雙肺聽診濕羅音、喘鳴音明顯減少，納食量少，舌淡苔白。上方改干姜3g、生石膏20g，加茯苓10g、陳皮6g，2劑，1劑分為2日服，每日服2次，開水沖服。4日后再診，已無喘息，偶咳，有痰，大便正常，予苓桂術(shù)甘湯、二陳湯2劑而愈。

按：患兒發(fā)熱、流清涕、無汗、舌淡為外寒之象，便溏、肺部大量中細(xì)濕啰音為內(nèi)飲之象，咽紅、苔黃膩為郁熱之癥，咳喘為肺失宣降之癥。證屬外寒內(nèi)飲兼有郁熱，方選小青龍加石膏湯。本方以小青龍湯散寒化飲，加石膏清解郁熱，具有散寒飲而不助熱、清熱而不傷陽之功，主證為外寒、內(nèi)飲、郁熱。外寒主要見癥為發(fā)熱、惡寒、無汗、頭身疼痛、清涕、脈浮緊，內(nèi)飲主要見癥為咳吐清稀泡沫樣白痰、舌淡、苔白滑或白膩、脈弦，郁熱主要見癥為咽部紅腫、煩躁、舌紅、苔白或舌淡、苔黃膩、脈數(shù)。由于嬰幼兒不能自述不適，且脈診多不配合，多不能自行咳痰，如聽診聞及雙肺較多的中、細(xì)濕啰音或反復(fù)粗大濕啰音，可判斷為內(nèi)飲[1]。鄭師認(rèn)為本方為化飲良方，應(yīng)用時不必局限于外寒。對于內(nèi)飲停著疾病如小兒肺炎、喘息疾病，無論新病、久病肺部濕啰音較多者或啰音久不消，而無明顯體虛者，皆可考慮應(yīng)用本方。熱飲者可應(yīng)用原方，熱重者亦可加石膏用量；寒飲者可去石膏，或酌減石膏用量；痰飲勝者，可取“三子養(yǎng)親湯”意加白芥子；對久病氣虛或素體虛弱者，可加人參、黃芪益氣之品；對邪氣傷正，舌紅苔少者，可酌加人參、麥冬、熟地、當(dāng)歸等養(yǎng)陰潤燥之品。

2 半夏瀉心湯加減療腹痛案

張某，男，5歲，2016年11月6日初診。主訴：間斷臍周疼痛3月余。病史：患兒3月來間斷肚臍周圍疼痛，痛疼時間無規(guī)律，進(jìn)食涼食后易痛。于外院查腹部彩超示腸系膜淋巴結(jié)腫大。曾服用中西藥物效果不佳。診見：精神一般，納食量減少，腹軟，肚臍周圍壓痛，大便正常，舌紅稍暗，苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：腹痛。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。辨證：脾胃虛弱，寒熱錯雜。治法：平調(diào)寒熱，理氣止痛。方藥：黨參 10g，黃芩 10g，黃連 3g，法半夏 6g，干姜 6g，炙甘草3g，大棗 10g，丹參 10g，檀香 6g，砂仁 6g。中藥顆粒劑4劑，每日1劑，分2次開水沖服。服后疼痛減輕，疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，納食增加。上方繼續(xù)服用一周而愈。

按：患兒納少、進(jìn)食涼食后易腹痛、舌苔白膩為脾胃虛寒之象，舌紅、脈滑數(shù)，為濕熱之象，證屬寒熱錯雜，方選半夏瀉心湯。《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”本方病機(jī)為誤下后脾氣受傷，外邪入里，寒熱錯雜結(jié)于中焦成痞。仲景之方，意理深奧，臨癥重在用其意。小兒脾常不足，飲食無節(jié)，脾胃受損，清陽不升，陽郁化熱，濁陰不降，陰聚生寒，寒熱互結(jié)于中焦則病癥叢生，即可致痞，亦可阻滯氣機(jī)致胃脘痛、腹痛。鄭師認(rèn)為小兒慢性胃脘痛、腹痛，寒熱錯雜之癥最為多見，常以半夏瀉心湯取佳效。本方以人參、大棗、炙甘草、干姜益氣溫中，芩、連清熱除濕，半夏散結(jié)除痞調(diào)和陰陽，全方寒熱并用，標(biāo)本兼顧。痛疼重者可加芍甘湯、木香理氣止痛，對病久瘀血者可合丹參飲，對偏熱者可加大芩、連用量，寒重者可加大干姜用量或合桂枝、烏藥，有痰者可加瓜蔞，痰濕勝可合二陳湯，食滯者可合保和丸。

3 半夏瀉心湯加減愈泄瀉案

李某，男，3歲，2015年11月1日初診。主訴：嘔吐、腹瀉、腹痛5天。病史：患兒5天來泄瀉，大便4到6次每日，黃色糊水樣便，伴嘔吐，嘔吐3到4次，為胃內(nèi)容物，量一般，時有肚臍周圍疼痛，病初發(fā)熱1天，小便量稍減。于外院查血常規(guī)示無異常。曾口服藥物1天、輸液3天效不佳（用藥不詳）。診見：精神尚可，口唇稍干，納食量減少，腹脹，時有腸鳴，舌稍紅，苔黃膩稍厚，脈滑數(shù)，關(guān)脈無力。中醫(yī)診斷：泄瀉。西醫(yī)診斷：腹瀉病。辨證：濕熱中阻，脾胃虛弱。治法：清化濕熱，健運(yùn)脾胃。方藥：太子參6g，黃芩10g，黃連3g，法半夏 6g，干姜 2g，生姜 2g，炙甘草 3g，烏梅 10g，茯苓 10g，陳皮6g，焦山楂 10g，砂仁 3g，車前子 10g（包）。中藥顆粒，2劑，每日1劑，分2次開水沖服。11月3日復(fù)診，大便2次每日，腹痛、嘔吐止，納食增加，舌淡紅，苔膩，脈滑。繼服2劑，每日1劑，分2次服，開水沖服，諸癥愈。

按：患兒舌苔黃厚膩、脈滑數(shù)為濕熱之象，納少、腸鳴、關(guān)脈無力為脾胃虛寒之象，腹脹為脾虛失運(yùn)、邪聚中焦之癥。病機(jī)為中焦失運(yùn)、清陽不升而降所致泄瀉，濁陰不降而升發(fā)過度所見嘔吐。證屬濕熱中阻、脾胃虛弱、寒熱錯雜。半夏瀉心湯方可清熱利濕，溫中健脾，調(diào)和寒熱，復(fù)中焦之升降。本方清熱而不傷陽，溫中卻不助熱，祛邪更兼扶正，合小兒易虛易實、易寒易熱之病理特點(diǎn)，靈活應(yīng)用，對濕熱主癥引起的嘔吐、腹瀉有良效。對舌苔厚者，可去大棗以防中焦之壅滯，加焦山楂等消滯之品；對泄瀉水樣便者，可加車前子、茯苓等利濕之品；腹痛重者，可加木香、砂仁理氣之品；嘔吐、腸鳴者，干姜、生姜并用；嘔吐重者，可取連蘇飲意，加與黃連等量蘇葉；熱重寒輕者可減干姜之用量或代之于生姜以利濕而不助熱，亦可加黃芩、黃連之用量；濕重?zé)彷p者，可減黃芩、黃連之量；口渴喜飲者，可合七味白術(shù)散健脾生津。

4 烏梅丸治療泄瀉案

呂某，女，6月，2015年4月6日初診。主訴：腹瀉一月余。大便每日3～5次，呈黃色糊水樣便，近一周來腹瀉加重，大便6～8次，時夾膿血，母乳喂養(yǎng)，吃奶可，時有煩躁哭鬧，面色黃，手足稍涼，指紋紫滯，肛周紅，舌淡紅，苔膩微黃，脈無力。中醫(yī)診斷：泄瀉。西醫(yī)診斷：腹瀉病。辨證：寒熱錯雜，邪陷厥陰。治法：緩肝調(diào)中，清上溫下。方藥：烏梅10g，黃連3g，黃柏6g，附片 3g，干姜 3g，肉桂 3g，細(xì)辛 3g，花椒 3g，人參 5g，當(dāng)歸10g。中藥顆粒劑，1劑分3天服，1天服2次。4月9日復(fù)診：上藥服后大便次數(shù)減少，每日3～4次，肛周紅腫好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔白膩。守方2劑，1劑分3天服，1天服2次。4月15日三診：大便每日1次，肛周不紅、舌淡紅、苔薄白。與附子理中湯加黃連，2劑，1劑分3天服，1天服2次。諸癥皆愈。

按：本病患兒邪陷厥陰肝經(jīng)，肝藏相火，郁而化熱，則煩躁哭鬧，郁熱循肝經(jīng)至陰器，見肛周紅腫，痛疼；肝失疏泄，肝木伐土，則脾胃失和，清陽不升致泄瀉；而相火內(nèi)郁不能外達(dá)，則四肢冷[2]；肝腎同源，同寄相火，肝陽內(nèi)郁，致腎陽不足，溫煦無力，清陽不升，則久泄。證屬上熱下寒。烏梅丸出自《傷寒論》之厥陰病篇，方中辛熱、寒苦之藥雜用，有清肝經(jīng)之熱、溫脾腎之寒之功，且有升降氣機(jī)之效。尤在涇云：“……若以寒之逆，則寒下轉(zhuǎn)中，或僅投溫劑，則必格拒而不入，故以黃連之苦，以通寒格，參姜之溫，以復(fù)正氣而逐陰也?！贝朔娇捎糜趦嚎凭眯?、久利見脾腎虛寒、肝經(jīng)濕熱之證。脾腎虛寒之象可見納少、腸鳴、腹脹、嘔吐、肢涼、脈沉細(xì)，肝經(jīng)濕熱之象可見腹痛、口苦、咽干、便下粘液、赤白利、肛周紅腫、苔黃膩。臨癥用原方?？扇〖研?，亦可據(jù)寒熱虛實輕重，調(diào)整寒涼藥物黃連、黃柏，溫?zé)崴幬锔山?、附子、?xì)辛、花椒，補(bǔ)益藥物人參、炙甘草用量。

5 烏梅丸治類百日咳綜合癥合并泄瀉案

張某，男，9月，2016年9月10日初診。主訴：咳嗽3周，腹瀉10天。患兒3周前咳嗽，病初單聲咳嗽，近十天來咳嗽加重，呈陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，咳嗽劇烈時憋氣、兩腮紅，可咳出少量粘痰，10來伴腹瀉，大便5～8次每日，黃色水樣便，量多少不等。于當(dāng)?shù)乜诜幬?、住院治療，住院藥物靜點(diǎn)頭孢他啶、紅霉素一周效不佳。每日陣發(fā)性、劇烈咳嗽約10余次，夜間咳嗽為重。查體：精神欠佳，面色黃，鼻根青，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，吃奶量減少，腹脹，肛周皮膚紅腫，舌紅、苔白膩、指紋紫滯。追問病史知平素易手足涼。中醫(yī)診斷：頓咳，泄瀉。西醫(yī)診斷：類百日咳綜合癥，腹瀉病。中醫(yī)辨證：厥陰病（肝經(jīng)郁熱、肝火犯肺、脾腎虛寒）。治法：養(yǎng)肝泄火，溫補(bǔ)脾腎。方藥：烏梅 10g，黃連 3g，黃柏 6g，附片 3g，干姜 3g，肉桂3g，細(xì)辛 3g，花椒3g，人參 5g，當(dāng)歸 10g。中藥顆粒劑，1劑，分2天，每日2次。9月12日復(fù)診：精神好轉(zhuǎn)，白天咳嗽次數(shù)明顯減輕，咳嗽時間縮短，夜間仍有痙攣性咳嗽，大便每日3次，肛周皮膚紅好轉(zhuǎn)。聽診兩肺仍有少許痰音，于上方加紫菀6g、款冬花10g、射干6g。中藥顆粒劑1劑，分2天，每日2次。9月14日復(fù)診：大便正常，夜間咳嗽明顯減輕，無明顯憋氣、臉紅，吃奶增加。上方繼服2劑，1劑分2日服，每日服2次，開水沖服。偶有單聲咳嗽。

按：本例患兒肛周紅、舌紅、脈弦，為肝熱之象；兩腮紅、痙攣性咳嗽，為肝火犯肺之象；納少、腹瀉、腹脹、手足涼、神倦，為脾腎虛寒之象。證屬寒熱錯雜，病在厥陰?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！必赎幉。C(jī)復(fù)雜，可表現(xiàn)為肝經(jīng)循行部位病癥，亦可因五臟生克關(guān)系，引起他臟病變，但本源為肝體虛，相火郁，可有化熱生風(fēng)及肝木克土、子病及母（肝病及腎）病理現(xiàn)象[3]?；純翰C(jī)為肝郁化熱，肝火犯肺，肝木克土，肝腎同病。烏梅丸方中烏梅補(bǔ)肝、斂肺，當(dāng)歸養(yǎng)血，補(bǔ)肝之用，且主咳逆上氣，黃連、黃柏可清肝經(jīng)郁熱，人參補(bǔ)五臟之氣，干姜、花椒、附片溫脾腎之陽。諸藥合用，寒熱、虛實兼顧?；純喊Y見痙攣性咳嗽、腹瀉，證屬厥陰病，選方烏梅丸，為治病求本之道，必取佳效。

6 麻黃升麻湯治療肺炎喘嗽伴泄瀉案

馬某，男，10月，2016年7月8日初診。主訴：咳嗽伴間斷發(fā)熱10天，喘息1周，腹瀉5天。病史：患兒10天前咳嗽，伴發(fā)熱、流清涕、少汗，某醫(yī)院門診治療3天，仍有發(fā)熱，咳嗽加重伴喘息，查胸片示支氣管肺炎，收入院治療（具體用藥不詳），治療2天后熱退，出現(xiàn)腹瀉，大便4～5次每日，4天后再次發(fā)熱，熱峰39℃，每日2個熱峰，仍有咳嗽、喘息。診見：精神欠佳，咽充血，口唇稍干，雙肺呼吸音粗，可聞及較多中細(xì)濕羅音，少量喘鳴音，舌尖紅，苔黃膩，無汗，手足稍涼，時流涕，納少，大便黃色糊水樣，每日4～5次。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，泄瀉。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎，腹瀉病。中醫(yī)辨證：外感風(fēng)寒，寒飲化熱，脾陽不足，陰津受傷。治則：宣肺散寒，溫陽化飲，清熱養(yǎng)陰。麻黃6g，桂枝 6g，干姜 5g，升麻 6g，炙甘草 3g，石膏 15g，知母 5g，黃芩 5g，炒白術(shù) 6g，茯苓 10g，麥冬 5g，玉竹5g，白芍 5g，當(dāng)歸 5g，砂仁 3g。1 劑，分 2 日服。7 月 10日來診，患兒精神好轉(zhuǎn)，服藥第二日熱退，大便次數(shù)2次每日，吃奶量增，咳嗽減少，雙肺部聽診，濕啰音明顯減少，舌淡紅，膩苔變薄。予原方1劑，分2日服，每日服2次，開水沖服。藥后體溫正常，手足溫，咳嗽減輕，晨起稍喘息，肺部聽診可及少量濕啰音，舌淡紅，苔白。上方去黃芩、知母，干姜改為3g，加人參5g，2劑，1劑分2日服，每日服2次，開水沖服。服后癥狀痊愈。

按：此患兒病初外感風(fēng)寒，寒飲內(nèi)停，癥見無汗、發(fā)熱、咳、喘，肺部較多中細(xì)濕羅音，失治使表邪內(nèi)陷，肺熱內(nèi)郁，癥見咽紅、舌尖紅，苔黃，誤治及病久傷正，脾陽受傷，脾失溫運(yùn)、水濕內(nèi)生，癥見納少、腹瀉、肺部啰音難消、手足稍涼，證屬肺脾同病，虛實夾雜。此類難治性肺炎、喘息合并腹瀉患兒在臨床不為少見，臨癥如單以散寒化飲、溫補(bǔ)肺脾則汗出傷正，且溫則助熱，若一味清解郁熱，則寒飲不化，肺部啰音不消，且再傷脾陽，加重腹瀉。

《傷寒論·厥陰篇》云：“傷寒六、七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！北緱l所述病機(jī)為太陽之邪未解，邪入陽明經(jīng)化熱，醫(yī)見大熱而下之，致表邪內(nèi)陷，且脾腎之陽受損內(nèi)郁[4]，所述之證為太陽、陽明、太陰、少陰合病。麻黃升麻湯，方中麻黃、桂枝、干姜、炙甘草、白芍為小青龍湯變方，可外散風(fēng)寒、溫化寒飲，合升麻，則增宣散郁陽之力，且有升提脾陽之功，桂枝、茯苓、白術(shù)、炙甘草為苓桂術(shù)甘湯合干姜，有溫脾陽利水濕之功[5]，石膏、知母、黃芩清解陽明郁熱，麥冬、玉竹、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰血津液。全方寒熱并用，融溫清補(bǔ)散于一體，對兒科難治性肺炎、喘息性支氣管炎，病久痰飲、郁熱乃至表癥尚存，津、血、陽氣損傷者有佳效。臨癥可據(jù)寒熱虛實情況，靈活調(diào)整散寒、溫陽、清熱、養(yǎng)陰藥物劑量。如熱重者，可加石膏、黃芩、知母用量；寒重者，可加干姜用量及減石膏用量；脾虛之象顯著者，可取理中湯之意加人參增益氣溫陽之功；痰著者，可加紫菀、冬花等潤肺化痰之品。

7 結(jié)語

小兒易虛易實，易寒易熱，寒熱錯雜類疾病在兒科各種急、慢性疾病中比較常見。小青龍加石膏、半夏瀉心湯、烏梅丸、麻黃升麻湯均為寒熱并用經(jīng)方，小青龍加石膏主上焦寒熱夾雜之證，半夏瀉心湯主中焦脾胃寒熱夾雜之證，烏梅丸主肝、脾、腎三臟寒熱錯雜，麻黃升麻湯主肺熱脾寒之癥。鄭師對經(jīng)方有深入的研究和獨(dú)到的見解，常靈活加減應(yīng)用此四方治療小兒咳喘、腹痛、嘔吐、腹瀉等兒科呼吸、消化系統(tǒng)疾病，用之常取佳效，且常在診余之時，悉心教授后學(xué)，每使學(xué)生感嘆經(jīng)方之神奇，進(jìn)而勤于學(xué)習(xí)，追隨仲圣。

[1]付劍楠，付建霆.朱宗元運(yùn)用小青龍加石膏湯加味治療小兒重癥肺炎驗案 2 則[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（1）：98-99.

[2]李士懋，田淑霄.平脈辨證經(jīng)方時方案解[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012：240-241.

[3]王四平，郝憲恩，李士懋，等.烏梅丸應(yīng)用與析義[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，11（1）：56-57.

[4]魏丹蕾.麻黃升麻湯方證思考及臨床應(yīng)用體會[J].陜西中醫(yī)，2015，36（6）：751-752.

[5]宋一惠.論五經(jīng)并病專方——麻黃升麻湯[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（3）：103-104.