直接前入路在老年人工股骨頭置換中的應用*

王方曦 曾暉 王德利 林健靜 張衛(wèi)飛 李國慶 熊奡

（北京大學深圳醫(yī)院骨關節(jié)科，廣東深圳518036）

股骨頸骨折可導致老年人活動能力喪失、死亡率增加[1-6]。較年輕的股骨頸骨折患者多采用切開復位內(nèi)固定治療，而老年患者更適合接受全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA），以降低內(nèi)固定失敗、骨折不愈合和術后股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。對術后功能要求較高的老年患者，經(jīng)THA治療后大多可以取得良好的效果[8-10]，而合并多種基礎病、身體狀態(tài)差、功能要求相對較低的老年患者，通常采用人工股骨頭置換術，以緩解疼痛、獲得早期下床活動能力[11,12]。人工股骨頭置換術后患者可早期活動，有助于提高運動能力，減少術后恢復期對助行器的需求，減少出院后的護理，減輕患者家庭負擔[13]。

直接前入路（direct anterior approach,DAA）在髖關節(jié)的應用最早于1985年由Judet等首先報道。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的提出與發(fā)展，包括骨科在內(nèi)的外科手術日益向微創(chuàng)化方向發(fā)展。而隨著人工假體、手術器械、固定方式及手術技術等方面的發(fā)展，DAA在THA中得到越來越廣泛的應用，并顯示出其獨特的優(yōu)勢。文獻報道，DAA在人工股骨頭置換術中的應用具有軟組織損傷小、利于早期康復、術后脫位率低等優(yōu)勢，其應用具有廣闊的前景[14-21]。

本文從DAA人工股骨頭置換術的臨床意義、手術方法、手術時間、出血量、疼痛程度、住院時間、早期活動能力、長期預后等方面做一綜述。

1 DAA人工股骨頭置換術的臨床意義

近年來隨著人口老齡化速度的加快，股骨頸骨折尤其是伴有骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折的發(fā)生率不斷增加，由于骨折患者失去活動能力、長期臥床，極易產(chǎn)生肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[22]。據(jù)文獻報道，這些并發(fā)癥可以通過早期活動和高質(zhì)量的護理得到預防，而早期活動能力的獲得是預防這些并發(fā)癥的關鍵[22-24]。

據(jù)報道，DAA在THA中的應用有利于術后早期行走能力的獲得[25-28]。DAA有利于肌肉力量的早期恢復，且術后脫位的發(fā)生率低[17,28-29]。而且其術后疼痛程度較輕，加之手術所致的圍術期失血量相對較少，均都有利于老年患者骨折術后早期下床活動。據(jù)文獻報道，對于合并疾病較多、身體狀況較差的老年患者，經(jīng)DAA髖關節(jié)手術可以更早從重癥病房轉(zhuǎn)到普通病房并早日出院[19,20]，減少了患者院內(nèi)感染的可能，對于高齡、抵抗力差的患者尤其具有重要的意義。

2 DAA人工股骨頭置換術的適應證

2.1 相對適應證

①生理年齡大：人工股骨頭置換用于70歲以上，且預期壽命不超過10～15年的患者（單純這一點不能作為其適應證，但老年患者常伴有局部或全身的其他疾病，尤其是有多種疾病并存時）。②老年患者的髖關節(jié)骨折、脫位：如骨折累及股骨頭上方的負重面（PipkinⅡ型）時，假體置換的療效優(yōu)于非手術治療或切開復位。

2.2 絕對適應證

①骨折無法獲得滿意的復位或穩(wěn)定的固定，特別是有后部粉碎性骨折。②術后數(shù)周內(nèi)固定失效的股骨頸骨折。③伴神經(jīng)疾患：如患者伴有不可控制的癲癇發(fā)作，或嚴重不可控的帕金森病。④陳舊性股骨頸骨折：對于未治療、未復位、未嵌插的股骨頸骨折，如超過3周應行一期置換。⑤伴有股骨頭完全脫位：此類患者難以避免會發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

3 DAA人工股骨頭置換術的手術方法

DAA自Smith-Peterson入路和Heuter入路改良而來，自闊筋膜張肌、股直肌以及縫匠肌的肌間隙暴露髖關節(jié)。術中患者取仰臥位，皮膚切口位于髂前上棘外側(cè)兩指處，因此切口更加靠近股骨頭，可更好地暴露股骨。皮膚切口長6～7 cm，必要時可以根據(jù)術中情況適當予以延長，在闊筋膜張肌中點處分離筋膜。老年患者由于肌肉萎縮常不易辨別闊筋膜張肌，因此需要充分的術前準備及良好的解剖學知識[30]，以順利暴露髖關節(jié)關節(jié)囊，并于前方切開關節(jié)囊后暴露股骨頭。

4 DAA人工股骨頭置換術的應用效果

4.1 手術時間

以往的許多文獻表明，DAA手術時間較其他入路短[22,27]，但亦有不少研究發(fā)現(xiàn)DAA手術時間更長[22]。Renken等[22]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術的平均手術時間較傳統(tǒng)入路長約9 min，但差異并不顯著。Pala等[31]的研究提示，DAA人工股骨頭置換的手術時間明顯短于其他入路，但也有文獻表明DAA人工股骨頭置換術的手術時間較其他入路并無顯著差異[30,34]。上述研究結(jié)果表明，DAA人工股骨頭置換術需要一個學習曲線，初學者前期手術時間可能會比較長，但當術者熟練掌握相關技術并將其作為一個常規(guī)入路應用時，其手術時間并不會明顯長于其他入路。

4.2 術后疼痛程度

術后疼痛是髖關節(jié)術后常見的問題，其對患者術后能否早期活動有重要影響。文獻表明，與其他手術入路相比，DAA患者在術后最初2 d的術后疼痛程度較輕。Alecci等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，術后第1日經(jīng)外側(cè)入路的患者平均NRS評分為2.5分，而DAA的評分則為1.4分。Pala等[31]的研究結(jié)果也證實，DAA人工股骨頭置換術后患者的術后疼痛較（NRS為1.5分）較后外側(cè)入路患者明顯降低（NRS為2.1分）。DAA術后疼痛程度較輕可能與術中肌肉損傷較小以及DAA入路所切除關節(jié)囊的前區(qū)神經(jīng)支配較少有關[19]。

4.3 住院時間

采用DAA的THA患者住院時間更短[19,30]。Alecci等[20]指出，較其他入路而言，DAA術后的平均住院時間降至7 d。在有關DAA人工股骨頭置換術的文獻中，DAA組患者的住院時間均低于其他手術入路患者[31-35]。Trinh等[36]的研究表明，DAA人工股骨頭置換術患者的出院時間明顯早于其他入路。住院時間的縮短與DAA入路對組織損傷較小、術后疼痛較輕以及術后并發(fā)癥發(fā)生率較低有關。股骨頸骨折老年患者的身體狀況欠佳、抵抗力差，術后早期下床可以達到快速康復的目的，早期活動和高質(zhì)量的護理可以降低股骨頸骨折老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

4.4 術后早期活動能力

DAA作為一種肌間入路，對神經(jīng)、肌肉的損傷較小，理論上認為DAA對軟組織損傷最小。這種微創(chuàng)入路術后髖關節(jié)外展肌力的減弱較小，故早期髖關節(jié)運動的穩(wěn)定性較好[37,38]。DAA有利于肌肉力量的恢復，也是其術后早期脫位率較低的重要原因。對于行人工股骨頭置換術治療的老年患者，DAA在術后早期活動方面的優(yōu)勢更加明顯。股骨頸骨折患者常因長期臥床而出現(xiàn)壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，而早期下床活動是預防這些并發(fā)癥的重要措施[22-24]。所以，DAA術后早期活動能力的優(yōu)勢對于降低老年患者的術后死亡率具有極其重要的意義。Baba等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，DAA人工股骨頭置換術患者術后2周的行走能力明顯優(yōu)于其他入路，而術后6個月的差別則不顯著。Tsukada和Wakui[32]也發(fā)現(xiàn)，DAA人工股骨頭置換術患者的髖關節(jié)功能在術后1個月優(yōu)于其他入路，而術后1年則無顯著差異。

4.5 術后脫位率

術后脫位是人工股骨頭置換術較為常見的并發(fā)癥。據(jù)文獻表明，其發(fā)生率為1.5%～13.4%[35,37]。Langlois等[34]的研究顯示，DAA人工股骨頭置換術患者的術后脫位率（1/38）低于其他入路（9/44）。而多數(shù)有關DAA人工股骨頭置換術的文獻均發(fā)現(xiàn)，DAA術后脫位的發(fā)生率低于其他入路[31-36]。DAA人工股骨頭置換術患者的術后脫位發(fā)生率低，得益于該入路對髖關節(jié)暴露較好、假體安放位置較準確、手術對關節(jié)囊損傷較小，從而使關節(jié)術后穩(wěn)定性較好。

5 小結(jié)

近年來，微創(chuàng)外科技術在髖關節(jié)手術中的應用日益廣泛。微創(chuàng)入路可以減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間，從而加快患者的康復進程。近幾年關于DAA的THA研究表明，DAA作為微創(chuàng)肌間入路在髖關節(jié)手術中具有其特有的優(yōu)勢。雖然目前DAA人工股骨頭置換術的應用有限，但現(xiàn)有研究結(jié)果表明，盡管存在學習曲線長等問題，但其所具有的優(yōu)勢如手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、康復快、假體脫位率低等是其他入路不具備的。而且相對于THA，人工股骨頭置換術的創(chuàng)面小、手術時間短，更能發(fā)揮DAA特有的微創(chuàng)優(yōu)勢。

DAA人工股骨頭置換術后允許早期負重、活動，有利于預防臥床相關的并發(fā)癥。但隨著手術技術的進步，選擇使用內(nèi)固定的股骨頸骨折患者的術后活動較過去更加早期和積極，故此優(yōu)點并不如過去那么明顯。

一期人工股骨頭置換術消除了缺血性壞死等并發(fā)癥，但尚無一種術前確定股骨頭血供是否嚴重受損的確切辦法或技術。不斷發(fā)展的MRI技術可能會提供更多的技術支持，從而為確定手術方式提供更精準的依據(jù)。

但是，相對于內(nèi)固定尤其是閉合復位內(nèi)固定，DAA人工股骨頭置換術的手術時間更長、暴露更廣、失血更多，而且如果術后出現(xiàn)機械失敗和感染，其后期治療將變得比較復雜。因此，DAA人工股骨頭置換術作為老年股骨頸骨折患者的一種治療方法有其優(yōu)勢，但應在嚴格掌握手術適應證的前提下應用。