大劑量嗎啡/舒芬太尼PCSA治療難治性癌痛1例報(bào)道*

陳 麗 劉小立 楊娟麗 宛春甫 史學(xué)蓮 楊書芳

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院疼痛科，石家莊050000）

癌痛是晚期惡性腫瘤病人最常見的癥狀，10%～20%病人的疼痛屬于難治性癌痛。目前難治性癌痛仍然是癌痛治療的難點(diǎn)，嚴(yán)重困擾病人和家屬，以及醫(yī)護(hù)人員。最近我國(guó)發(fā)布了《難治性癌痛診療專家共識(shí)》，為難治性癌痛的診療提供了依據(jù)。本文報(bào)道1例由頭面部惡性腫瘤導(dǎo)致的難治性癌痛病人，應(yīng)用病人皮下自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia,PCSA)，泵注嗎啡/舒芬太尼治療癌痛，取得良好療效，在阿片藥物選擇及轉(zhuǎn)換方面提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

2017年6月我科收治1例難治性癌性疼痛病人，男性，27歲，主因上頜骨骨肉瘤綜合治療后復(fù)發(fā)，頜面部疼痛入院。病人既往行上頜骨手術(shù)治療2次，并行多周期放化療治療，此次以頜面部疼痛主訴入院，已屬晚期，無放化療指征。入院后查口腔及頸部MRI提示左側(cè)頜骨體周圍多發(fā)占位，后鼻道內(nèi)軟組織影增多，左側(cè)頸血管多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)眼眶骨質(zhì)信號(hào)不均，考慮受侵。病人左側(cè)頜面部刀割樣疼痛，伴左眼部脹痛，口服“鹽酸羥考酮緩釋片”60 mg，12小時(shí)1次，及“氨酚羥考酮”1片，每日4次，并皮下注射液?jiǎn)岱柔?0 mg，每日2次，疼痛仍難以忍受。

2.治療過程及結(jié)果

入院后首先將鹽酸羥考酮緩釋片加量至100 mg，12小時(shí)1次，考慮病人頭面部疼痛有神經(jīng)病理性疼痛因素存在，予以口服加巴噴丁膠囊 0.3 g，每日3次，病人疼痛控制尚可。住院期間因病情逐漸進(jìn)展，疼痛加劇，且病人張口困難，口服藥物困難，改為持續(xù)皮下泵注嗎啡。按照等效劑量計(jì)算24 h給藥劑量（羥考酮：?jiǎn)岱?= 1:1.5；口服：皮下：靜脈 = 3:2:1；由口服換為皮下途徑時(shí)，實(shí)際給藥劑量降為換算劑量的1/2至2/3），嗎啡劑量以6 mg/h皮下泵入，沖擊劑量為每次10 mg，經(jīng)滴定后將基礎(chǔ)量調(diào)為8 mg/h，視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) ＜ 3，維持3周。后期病人頜面部腫瘤生長(zhǎng)迅速，雙眼不能視物，情緒波動(dòng)較大，爆發(fā)痛頻繁，每日皮下泵注嗎啡量 ＞ 240 mg，仍然有疼痛，遂更換皮下泵注舒芬太尼注射液。按舒芬太尼：?jiǎn)岱?= 1:1 000進(jìn)行換算，5 μg/h起皮下泵注，經(jīng)滴定后逐漸調(diào)為30 μg/h，疼痛控制滿意，并且病人便秘、排尿困難等癥狀較使用嗎啡時(shí)明顯緩解，病人對(duì)綜合治療效果滿意，但因皮下泵注舒芬太尼日費(fèi)用較高，使用10天后再次更換為皮下泵注嗎啡，持續(xù)量9 mg/h，因病人情緒煩躁，極其痛苦，充分與病人家屬溝通病情及風(fēng)險(xiǎn)后，我們對(duì)其同時(shí)聯(lián)合靜脈泵注咪達(dá)唑侖注射液行間歇性鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，沒有爆發(fā)痛，病人終末期生活質(zhì)量有所改善，10天后病人因肺部感染，咳痰困難，呼吸衰竭死亡，病人在臨終鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜狀態(tài)下安然去世，家屬對(duì)終末期病人的治療滿意。

3.討論

依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和NCCN成人癌痛指南進(jìn)行治療，80%～90%腫瘤病人的疼痛得到有效控制，10%～20%病人的疼痛屬于難治性疼痛[1]。難治性癌痛是指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周病人疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受。口服給藥是大多數(shù)癌痛病人的首選，當(dāng)病人出現(xiàn)下述三種情況時(shí)，可考慮病人自控鎮(zhèn)痛 (Patient-controlled analgesia,PCA)方式：①爆發(fā)痛頻繁；②吞咽困難或胃腸道障礙；③終末期病人的鎮(zhèn)痛治療。病人皮下自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia,PCSA) 是通過皮下留置針途徑給藥，不僅操作簡(jiǎn)單，而且對(duì)病人日?；顒?dòng)影響輕微，留置針單次留置時(shí)間一般為7天，最長(zhǎng)時(shí)間可留置14天，是晚期癌痛病人較適宜的鎮(zhèn)痛方式[2]。常用藥物：?jiǎn)岱茸⑸湟骸⑹娣姨嶙⑸湟?、氫嗎啡酮注射液等?/p>

嗎啡注射液是治療癌痛時(shí)使用PCA方法的常用藥，但在臨床觀察中，大部分病人皮下泵注嗎啡超過240 mg/24 h時(shí)，皮下留置針穿刺周圍易出現(xiàn)皮下硬結(jié)，穿刺針周圍疼痛，藥物吸收不佳，且留置針留置時(shí)間短，所以我們將嗎啡日劑量超過240 mg者稱為皮下大劑量嗎啡使用者，需要更換其他阿片類藥物，或改為靜脈、鞘內(nèi)等其它給藥途徑。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大約是嗎啡的500～1 000倍，但需要個(gè)體化換算[3]。此病人的舒芬太尼等效劑量約為嗎啡的300倍。脂溶性高，易于透過組織屏障，對(duì)皮膚刺激小，經(jīng)皮下給藥后快速吸收人血液，無活性代謝產(chǎn)物。舒芬太尼分布容積小(1.7 L/kg)，消除半衰期短(160 min)，清除率高(12.7 ml/kg·min)，故在組織中無明顯蓄積現(xiàn)象。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，隨尿液和膽汁排出，以原型從尿中排出的舒芬太尼小于1%，因此它適于持續(xù)輸注[4]。該病人使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療確實(shí)取得良好效果。

通過此例病人應(yīng)用PSCA方法治療難治性癌痛的經(jīng)過，我們提出了PSCA泵入阿片類藥物達(dá)到240 mg/24 h嗎啡等效劑量者為大劑量應(yīng)用，需要采取進(jìn)一步的治療措施；采用PCSA鎮(zhèn)痛更適合于持續(xù)性疼痛并且阿片需要量為低-中等劑量的病人；同時(shí)針對(duì)該病人癌痛的治療方法中，包括給藥途徑選擇、藥物等效劑量換算、阿片類藥物輪換等方法，為臨床上治療難治性癌痛提供了參考。