章勤治療再生育人群不孕癥驗案舉隅

王如燁繆晨韻章勤

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.杭州市中醫(yī)院

隨著“全面二孩”政策的開放，高齡婦女的再生育需求持續(xù)攀升，但由于年齡相關性卵巢儲備功能低下、輸卵管炎性疾病以及子宮內膜容受性降低等原因導致了該人群自然妊娠率的下降，不孕癥的發(fā)生率持續(xù)上升。在本文中將該人群稱為再生育人群，特指≥35歲，已生育，特別是已放棄生育婦女重新規(guī)劃妊娠者[1]，該人群不孕癥可歸屬于中醫(yī)中“斷緒”等范疇。因其人群的特殊性，針對再生育人群的不孕癥治療也成為了如今中醫(yī)臨床醫(yī)生研究的熱點問題。

章勤教授系浙江省名中醫(yī)，博士生導師，第二批全國名老中醫(yī)藥專家何少山主任醫(yī)師學術繼承人，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。其從事婦科臨床、教學、科研工作30余年，對婦科疑難病證的診治精研醫(yī)理，學驗俱豐，造詣頗深。本文擇其治療再生育人群不孕癥驗案數(shù)則，以窺其豐富經(jīng)驗之一斑。

1 卵巢儲備功能低下致不孕案

陳某，35歲，2016年5月20日初診。備孕二胎，1-0-1-1。順產(chǎn)后9年，未避孕未孕1年，既往有人流史。丈夫精液常規(guī)檢查正常。平素月經(jīng)周期逐月提前，經(jīng)來量中，4～5日凈，末次月經(jīng)：2016年5月17日。上月行輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢，曾于月經(jīng)第三天檢測生殖激素：FSH 20.06IU·L-1。檢查抗苗勒管激素（AMH）0.20ng·mL-1，甲狀腺功能正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。診斷：卵巢儲備功能低下致繼發(fā)性不孕。中醫(yī)證屬肝腎陰虛。治擬補腎填精，養(yǎng)血固沖。處方：當歸 15g，川芎 10g，炒白芍 10g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 15g，肉蓯蓉 10g，菟絲子 20g，巴戟天15g，懷牛膝 10g，覆盆子 15g，桑葚子 15g，黃精 20g，制玉竹 15g，天冬 12g，綠梅花 6g，炒白術 10g，茯苓 15g。共7劑，每日1劑。2016年5月27日二診。已近排卵期，自述少腹偶有脹痛，舌脈如前，再宗前意出入，囑其近日行卵泡監(jiān)測。處方：當歸15g，川芎10g，炒白芍10g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 15g，肉蓯蓉 10g，菟絲子 20g，巴戟天 15g，柏子仁 10g，覆盆子 15g，黃精20g，葛根 30g,綠梅花 6g，炒白術 10g，茯苓 15g，路路通10g，荊芥6g，五靈脂6g。共14劑，每日1劑。

在此方基礎上加減調理三個月，后月經(jīng)第三天復查生殖激素：FSH6.08IU·L-1，較前下降。繼續(xù)調理三月，于2016年12月告孕，經(jīng)超聲檢查為宮內妊娠。

按：《黃帝內經(jīng)》有言“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，再生育人群由于年齡及其他某些因素的共同作用，使得年齡在“五七”之時，陽明脈衰，沖任氣血乏源，腎氣腎精虧虛，致卵巢功能與卵子質量都有所下降，在西醫(yī)稱之為“卵巢儲備功能低下”。章師在治療該病時以補腎填精為大法，配合疏肝開郁、健脾理氣等法，同時不忘順應月經(jīng)周期陰陽動靜變化的規(guī)律分時而治。該患者初診時正值經(jīng)行之后血?？仗摗瓣庨L”之際，此期培育卵泡、提高卵子質量為主要目的，章師方用四物湯活血補血為基礎，重用覆盆子、桑椹兩味，其甘酸收澀之性能收斂耗散之陰氣，生精以益五臟之陰。且章師在運用補腎填精之法時認為“善補陽者，必于陰中求陽；善補陰者，必于陽中求陰”，故多在黃精、天冬、玉竹等滋腎養(yǎng)陰藥中佐以巴戟天等補腎助陽藥，同時合以仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子平補腎陰腎陽，質潤而不膩，助腎陽亦能補益精血。且“沖脈隸于陽明”[2]，陽明胃氣為沖脈之本，故章師組方多喜添用茯苓、白術等健脾之品鼓舞后天氣血以養(yǎng)血調沖。因“女子以肝為先天”[2]，故而疏肝理氣之香附、郁金、綠梅花不可缺少，使氣機得暢，沖任氣血調和。二診時，患者正處于經(jīng)間期，此為陰盛陽動之際，此期為“重陰必陽”，中藥方中多增加疏肝理氣之效以促排卵，如五靈脂、荊芥、路路通等。且在此期，因陰陽氣血之轉換多易擾動心神，故而章師多加用柏子仁、綠梅花之品以養(yǎng)血清心安神。

2 輸卵管炎性疾病致不孕案

俞某某，39歲。2016年11月24日初診。1-0-2-1（順產(chǎn)），備孕二胎。2005年、2007年曾行人流術，2015年7月試孕至今未孕。平素月經(jīng)周期準，末次月經(jīng)2016年10月30日，來潮量中。生殖激素檢查正常，甲狀腺功能正常。2016年4月輸卵管造影提示右側輸卵管通而欠暢，左側輸卵管未見顯影。舌質紅，苔薄白，脈細澀。診斷：輸卵管起因繼發(fā)不孕。中醫(yī)證型：氣虛血瘀。治理健脾滲濕，化瘀通絡。處方：當歸15g，炒白芍10g，川芎 10g，制香附10g，郁金10g，仙靈脾15g，肉蓯蓉 10g，陳皮 6g，紅藤 20g，馬齒莧 15g，葫蘆巴 10g，荔枝核 10g，廣木香 9g，淮山藥 15g，月季花9g，凌霄花 10g，雞血藤 15g，紅花 6g，共 7劑，每日 1劑。2016年12月1日二診。病史如前，末次月經(jīng)11月28日，少腹左側隱隱不適，大便溏薄。苔薄白脈細。處方：當歸 15g，炒白芍 10g，黃芪 15g，桂枝 6g，郁金10g，制香附 10g，鹿角片 10g，五靈脂 6g，陳皮 5g，路路通 10g，葫蘆巴 10g，石見穿 10g，皂角刺 10g，綠梅花 5g，荊芥 6g，柏子仁 10g，紫石英 20g，石楠葉 10g，炒川楝子10g。共12劑，每日1劑。后在此方基礎上加減治療近半年，囑其月經(jīng)中期監(jiān)測卵泡并可試孕，于2017年5月27日告孕，后各項指標均正常。

按：再生育人群由于既往無生育計劃，故大多有流產(chǎn)史，因而邪毒易乘虛內侵，客于胞宮阻滯沖任；或在經(jīng)行產(chǎn)后余血未凈，濕熱內侵與余血相搏，阻滯沖任蘊結胞宮胞脈。濕、熱、毒邪反復進退，耗傷氣血，纏綿不愈，皆可導致輸卵管性阻塞、輸卵管積水等盆腔炎性疾病，繼發(fā)不孕。章師認為該病的病機為正虛邪侵，以瘀、滯、濕、熱之邪阻絡為主，多涉及肝經(jīng)，且與心、脾、腎三者關系密切。章師在治療時多注重分其緩急之時，同時不忘調經(jīng)以助孕。該患者初診之際正逢經(jīng)水將來，此期用藥多因勢利導，以祛瘀熱毒邪阻滯為主，方中葫蘆巴、荔枝核行溫通之意，以促進盆腔的血液循環(huán)。紅藤、馬齒莧清熱解毒，月季花、凌霄花、雞血藤、紅花活血祛瘀，使經(jīng)行得暢。并以廣木香、淮山藥等品兼顧脾胃。二診之時為慢性遷延期，往往伴有陰陽氣血虧虛等證，此時章師以黃芪建中湯加減化裁鼓舞正氣，溫陽健脾利濕，以提高自身免疫能力，再合鹿角片、葫蘆巴、路路通、石見穿、皂角刺等活血化瘀、溫通之品。因患者自覺少腹隱痛，少腹疼痛屬肝，故而增一味炒川楝子以引肝經(jīng)泄肝氣，行氣止痛。繼而半年循周期調理，標本兼治，地道得通，兩精相搏，故而有子。

3 宮腔粘連致不孕案

李某某，38歲，2016年4月3日初診。1-0-3-1（剖宮產(chǎn)），備孕二胎。未避孕1年半未孕。2009年、2012年曾行人流術，2015年7月難免流產(chǎn)清宮一次，術后因宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術，術后月經(jīng)量少。末次月經(jīng)時間為2016年4月1日，3天干凈，周期提前一周左右，舌質淡、苔薄，脈細澀。診斷：宮腔粘連致繼發(fā)性不孕，證型：腎虛血瘀，治擬補腎活血化瘀。處方：當歸15g，炒白芍10g，熟地炭9g，川芎9g，香附10g，郁金10g，覆盆子15g，紫河車3g，制何首烏10g，黃精 30g，仙靈脾 20g，肉蓯蓉 15g，炙龜板 15g，雞血藤 15g，赤芍 10g，丹參 10g，狗脊 10g，青皮 5g。共12劑，每日1劑。2016年4月17日二診。自述有拉絲樣白帶，舌脈同前，處方：當歸15g，炒白芍10g，熟地炭 9g，黃芪 15g，香附 10g，郁金 10g，覆盆子 15g，仙靈脾20g，肉蓯蓉15g，炙龜板15g，雞血藤15g，狗脊10 g，青皮5g，巴戟天15g。共7劑，每日1劑。后在此方基礎上隨月經(jīng)周期加減調理三月余，自述月經(jīng)量有增多。2016年12月1日自測尿妊娠試驗陽性，經(jīng)進一步保胎治療后病情穩(wěn)定。

按：因既往的生育政策，再生育人群婦女在首次分娩后往往有多次流產(chǎn)史，炎癥和損傷破壞了內膜組織的結構和功能，引起內膜過薄、對雌激素及血管活性藥物反應降低，宮壁組織瘢痕粘連愈合、宮腔變形、狹窄和閉鎖等問題，導致再生育困難，即“子宮內膜容受性低下”。其中宮腔粘連（intrauterine adhesion,IUA）的發(fā)生與子宮內膜容受性低下關系最為密切[3]。在傳統(tǒng)醫(yī)學中，宮腔粘連相當于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。因屢孕屢墮，金刃刀傷，致奇經(jīng)受傷，沖任虛衰，腎精虧虛。胞絡受損，沖任虛衰，使瘀血內生，阻滯沖任、胞脈，繼而胎孕難成。章師在治療該病多以奇經(jīng)損傷，腎虛血瘀論治，并配合月經(jīng)周期陰陽之消長調理助孕。在該患者初診時，正逢卵泡期，章師以補腎活血化瘀為基本大法，藥用河車四物湯加減以補血活血，佐覆盆子、制何首烏、黃精、肉蓯蓉、菟絲子等品滋補肝腎以優(yōu)卵培膜，再合以雞血藤、赤芍、丹參等以化瘀活血，同時不忘以炙龜板等血肉有情之品填補奇經(jīng)。二診時為黃體期，增巴戟天等品以溫腎助陽，維持黃體功能，以助胚胎著床。

4 子宮切口瘢痕憩室致經(jīng)期延長不孕案

陸XX，36歲，2016年3月18日初診。1-0-0-1，備孕二胎。2013年10月剖宮產(chǎn)一女，產(chǎn)后恢復尚可。剖宮產(chǎn)前經(jīng)期5～6天，周期正常，剖宮產(chǎn)后6月（2014年4月）轉經(jīng)，每次行經(jīng)半月有余，初始量中等2天，此后呈暗紅色陰道分泌物，15～18日始凈，周期正常。曾因“經(jīng)期延長”口服避孕藥治療，停藥后經(jīng)期延長癥狀未改善。末次月經(jīng)2016年3月10日，月經(jīng)第8天仍淋漓未凈，月經(jīng)第三天測生殖激素水平正常，B超檢查提示子宮疤痕憩室。診斷：考慮子宮切口疤痕憩室（經(jīng)期延長）。因正處月經(jīng)第8天仍未凈，故治擬益氣養(yǎng)陰、收斂止血。處方：當歸炭10g，炒白芍10g，黃芪 15g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 15g，肉蓯蓉10g，菟絲子 20g，柏子仁10g，制狗脊12g，旱蓮草12g，女貞子12g，烏賊骨12g，煅牡蠣20g，茜草炭6g，臭椿皮15g，銀花炭10g。共7劑，每日1劑。2016年3月25日二診，自述服藥三天后出血已止。2016年4月8日三診。月經(jīng)將至，自述乳房微脹，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治擬活血化瘀、清熱疏肝。處方：五靈脂 10g，蒲黃 10g（包煎），炒當歸 15g，赤芍 10g，制香附 10g，郁金 10g，川斷 10g，茜草 10g，益母草 30g，花蕊石 15g，臭椿皮 10g，重樓 10g，紅藤 10g，艾葉 3g，澤蘭10g。共5劑，每日1劑。2016年4月22日四診。自述月經(jīng)周期仍有延長，但較前好轉。反復調理三月，經(jīng)期7～8日凈，囑其可于排卵期行卵泡監(jiān)測并試孕，2016年12月8日測的尿妊娠試驗陽性，后經(jīng)B超檢查非子宮瘢痕妊娠。

按：子宮切口瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術后的子宮切口由于子宮位置、縫合技術、感染等原因致愈合缺陷，在切口處形成一個與宮腔相通的憩室(或稱為凹陷、假腔)，一般見于剖宮產(chǎn)術后半年以上的婦女[7]。獨生子女政策所致的高剖宮產(chǎn)率，使CSD在再生育人群中的發(fā)生率也隨之上升。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期延長，或伴有慢性下腹痛、經(jīng)期腹痛等，給再生育帶來一定的風險。因目前西醫(yī)的激素療法以及手術效果多差強人意。章師多根據(jù)月經(jīng)周期采用中醫(yī)藥二步療法，該患者初診時為月經(jīng)第8天，月經(jīng)仍淋漓未凈，故而第一步以“止漏”為要，即在月經(jīng)第6～12天用藥以固經(jīng)止血，益氣生肌之法，方予固沖湯加減化裁，再合以銀花炭、女貞子、旱蓮草、當歸炭、仙鶴草等止血收斂之品，以達收斂假腔，固經(jīng)止漏之效?；颊呷\時為經(jīng)水將來之際，即第二步療法以“化瘀”為主，月經(jīng)第1～5天活血化瘀，清熱疏肝，以加味失笑散加減化裁，方中五靈脂、蒲黃、炒當歸、赤芍、制香附、郁金、花蕊石、茜草、艾葉、澤蘭、益母草活血化瘀，理氣疏肝，再佐以臭椿皮、重樓、紅藤等清熱之品，多藥合用以清解宮腔內熱瘀之邪，因勢利導，使經(jīng)行得暢。經(jīng)期延長得治則有孕之日指日可待。同時，章師對再生育的剖宮產(chǎn)孕婦，要求其在孕早期必須通過超聲檢查了解其孕囊與瘢痕的距離，以防子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）。

5 小結

再生育人群為這一時代的特殊群體，其生理病理具有一定的特殊性?！饵S帝內經(jīng)》曰：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮?！迸游迤撸『孟鄬τ谌缃窀啐g婦女≥35歲，可以說35歲是女性生殖機能開始衰減的“分水嶺”。女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始[8]。女性在35歲之后，首先會出現(xiàn)“陽明脈衰”的表現(xiàn)。而陽明胃氣為沖脈之本，陽明化源不足則沖任氣血失調。并且，陽明屬胃為后天精氣化生之源，后天之精不能充養(yǎng)先天，則腎精虧虛，天癸乏源。因此再生育人群多以沖任氣血不足，腎精虧虛為主要病因病機。

針對該人群，章勤教授在整體觀念中注重辨證論治，以補腎養(yǎng)血為基本大法，臨證根據(jù)女性周期性的陰陽變化，著重補脾益腎填精、扶正祛邪通絡、益腎活血化瘀、化瘀止漏生肌等方法，分別治療卵巢儲備功能低下、輸卵管炎性疾病、子宮內膜容受性低下以及剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮等問題，使得其胎孕可成?，F(xiàn)如今，隨著“全面二孩”政策的開放，再生育人群不斷壯大，中醫(yī)藥在治療該人群不孕癥方面必定大有作為。