可調(diào)式支撐喉鏡在聲門暴露困難中的應(yīng)用

王曉詠 毛翔 宮朋

聲帶息肉及聲帶囊腫好發(fā)于聲帶前中1/3交界處，是喉部的常見病變。其發(fā)病主要原因為用聲過度或用聲不當、上呼吸道感染、變態(tài)反應(yīng)，咽喉反流[1]等。聲帶息肉及囊腫傳統(tǒng)的治療方法是在纖維喉鏡下切除息肉及囊腫，但由于患者的特異性（如下頜畸形、牙列不齊、過度肥胖等因素）和咽反射的敏感性等因素影響，易造成手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥。支撐喉鏡下切除聲帶息肉或囊腫，作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)和方法已日趨成熟，現(xiàn)已在國內(nèi)外廣泛開展。但手術(shù)過程中，常遇到部分患者在常規(guī)支撐喉鏡下聲門暴露困難（difficult laryngeal exposure，DLE)，從而造成手術(shù)無法順利進行，導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥[2]。本研究回顧性分析42例喉顯微外科手術(shù)中聲門暴露困難患者，經(jīng)采用可調(diào)式支撐喉鏡結(jié)合電子喉鏡的方法，可有效地解決聲門暴露困難,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

以2014年12月～2017年11月在安徽省太和縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)術(shù)前評估及術(shù)中暴露困難確診為DLE的42例患者為研究對象，其中男性26例，女性16例，年齡25～78歲，平均（48.67±11.51）歲，4例患者為任克氏水腫，2例患者為聲帶囊腫，36例患者為聲帶息肉。所有患者均經(jīng)電子喉鏡術(shù)前檢查、術(shù)后病理確診。

2 DLE評估方法及標準

根據(jù)Pinar等[3]的研究，評估內(nèi)容包括性別、身高、年齡、體重（kg）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、頸圍（cm）、舌背高度評估（MMT）及甲狀軟骨上切至頦突內(nèi)側(cè)緣的距離（TMD，cm）。MMT分為4級：1級可見軟腭、腭咽弓、懸雍垂；2級可見軟腭、腭咽弓、部分可見懸雍垂；3級僅見軟腭、部分或未見腭咽弓；4級未能窺見軟腭。評估標準：參照文獻標準：以頸圍 ≥40cm，BMI≥25kg/m2，TMD＜6cm 和 MMT≥3級，至少有一項符合者即被認為是DLE。

3 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉。靜脈采用咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼0.5μg/kg，異丙酚1-2mg/kg，維庫溴銨0.mg/kg，術(shù)中維持瑞芬太尼0.05-2μg/kg/min，異丙酚4-6mg/kg/h，順阿曲庫銨0.1-0.15mg/kg/min，面罩控制呼吸，2-3min后行氣管插管，氣管插管管徑為6.5-7.0cm。42例聲門暴露困難患者均取仰臥位，頸部充分后仰，使上切牙、會厭、聲門處在同一平面上，采用可調(diào)式支撐喉鏡（桐廬江南醫(yī)療器械公司產(chǎn)，型號H30703-1J）顯露聲帶后端組織，緩慢挑起會厭，顯露聲帶及息肉；若無法完全暴露整個聲帶及息肉，可旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)手輪，調(diào)節(jié)活動鏡鞘向上往前聯(lián)合方向移動，使上鏡鞘向上抬起進一步暴露聲帶及息肉；若聲門暴露依然不理想，可從喉部正前方適當加壓喉體，使聲帶暴露更充分；若仍暴露困難，則采用固定支撐架，用30°或45°鼻內(nèi)鏡或纖維喉鏡，連接顯像系統(tǒng)，經(jīng)支撐喉鏡置于聲門病變處，充分暴露聲帶。對于部分患者因頸項明顯強直、頸椎生理曲度發(fā)生病理改變確實無法暴露者，及時終止手術(shù)操作，改行表麻電子喉鏡下手術(shù)。

術(shù)后創(chuàng)面用l：1000腎上腺素棉球壓迫止血，術(shù)后靜脈滴注抗生素1周，輔以生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松霧化吸入。囑患者禁聲2周，對于雙側(cè)聲帶息肉患者，囑其多做深吸氣，防止聲帶粘連。

結(jié)果

42例DLE患者中，39例患者在可調(diào)式支撐喉鏡完成手術(shù)，2例患者因暴露局限，喉顯微器械操作角度限制，無法單獨使用喉顯微器械完成手術(shù)，結(jié)合鼻內(nèi)鏡完成息肉摘除；1例改行表麻電子喉鏡下手術(shù)。

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中舌根麻木1例，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，1周后癥狀消失；咽側(cè)壁損傷1例，2周后痊愈。所有患者均無牙齒損傷，隨訪3-9個月，未見聲帶息肉、囊腫、聲帶黏連等。聲帶息肉聲音恢復(fù)約1個月，巨大息肉、囊腫聲音恢復(fù)約1.5個月。

討論

近年來，聲帶良性病發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[4]，聲帶良性病變中以聲帶息肉、任克氏水腫、聲帶囊腫多見，起發(fā)病原因有發(fā)聲不當或過度、上呼吸道感染等因素[5]。聲帶息肉是耳鼻咽喉頭頸外科常見的疾病，氣管插管加全身麻醉支撐喉鏡下行喉顯微手術(shù)是其最有效的治療手段，該術(shù)式具有聲門暴露良好、創(chuàng)傷小、病灶清除徹底等優(yōu)點。在臨床工作中，絕大多數(shù)患者均可以通過支撐喉鏡完全暴露聲門，從而做到病灶的徹底切除，但研究顯示[6-8]部分患者因自身特異性，如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、小下頜、舌根肥厚、肥胖頸短、喉體及病灶過于靠前以及頸椎疾病等因素導(dǎo)致無法完全暴露聲門及病灶，導(dǎo)致手術(shù)困難甚至無法進行，因此對于術(shù)前評估為暴露困難的患者除了可以采用較細的麻醉插管，足夠的肌松，助手將喉體下壓等常規(guī)方法外采用可調(diào)試式支撐喉鏡也是一個有效的方法。

Kantor等[9]在支撐喉鏡基礎(chǔ)上引入新型喉顯微手術(shù)，此方法具有顯像系統(tǒng)，從而更能清晰直觀的對患者進行手術(shù)治療,能解決部分聲門暴露困難患者的手術(shù)。后經(jīng)進一步改善，通過調(diào)節(jié)上下活動鏡鞘，并在兩面鏡鞘上設(shè)計有門牙和舌根部凹槽，在同等張力下比其他喉鏡能往前聯(lián)合方向多暴露6mm[10]?？烧{(diào)式支撐喉鏡即在普通支撐喉鏡的基礎(chǔ)上，在喉鏡的側(cè)面留有一個冷光源通道，可放入不同度數(shù)的硬管喉內(nèi)鏡，連接電視顯像系統(tǒng)，喉鏡本身又分為上下兩面活動鏡鞘，可經(jīng)旋轉(zhuǎn)手輪將鏡鞘上下調(diào)節(jié)。

可調(diào)式電視支撐喉鏡下進行喉顯微手術(shù)較普通支撐喉鏡下的喉顯微手術(shù)對于DLE患者的主要優(yōu)勢為：①若聲門前聯(lián)合及息肉暴露不充分，可根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)手輪上的鏡鞘，進而將手術(shù)視野予以充分暴露，若聲門仍無法充分暴露，可以輕壓喉體協(xié)助暴露聲門，若聲門仍不能滿意暴露可將冷光源通道內(nèi)的 12°內(nèi)鏡改為 30°或 45°[11，12]；②可調(diào)式支撐喉鏡視野范圍較大且清晰，其內(nèi)鏡和病變之間距離為1cm時可將手術(shù)視野最大放大6倍，從而能提高手術(shù)的精確度，徹底清除病變組織；3、可調(diào)式支撐喉鏡光源光導(dǎo)纖維束具有較強的照亮強度，未出現(xiàn)暗區(qū)，且在對患者進行手術(shù)的過程中不需要將焦距進行反復(fù)調(diào)試，縮短了手術(shù)時程，避免支撐喉鏡對軟組織的損傷。本次研究采用可調(diào)式支撐喉鏡對42例聲門暴露困難患者中39例成功完成手術(shù)，成功率達92.86%，其中24例通過調(diào)節(jié)鏡唇的開放度明顯改善了病變的暴露范圍，特別是改善了前聯(lián)合區(qū)的暴露，15例病變常規(guī)顯露不了病變的患者通過調(diào)節(jié)鏡唇可以暴露病變。

普通支撐喉鏡下聲帶暴露困難的患者術(shù)中容易出現(xiàn)多個手術(shù)并發(fā)癥[13-15]，如軟腭粘膜下淤血、咽側(cè)級后壁黏膜損傷、舌根部大出血、上切牙松動甚至骨折及脫落、舌麻木感等?？烧{(diào)式支撐喉鏡根據(jù)喉部解剖特點在兩面鏡鞘上有切牙和舌根部凹槽，從而保護牙齒和舌體組織，避免并發(fā)癥。因此對于術(shù)前或術(shù)中評估為DLE的患者，應(yīng)采用可調(diào)式支撐喉鏡進行手術(shù)，同時準備鼻內(nèi)鏡以輔助完成部分聲門較難暴露困難的患者完成手術(shù)。對于部分因患者自身特異性造成的DLE患者，如頸項明顯強直、小下頜明顯、上切牙前突、頸椎出現(xiàn)明顯改變者等，為避免手術(shù)嚴重并發(fā)癥，可以改為表面麻醉下經(jīng)電子喉鏡下完成手術(shù)。