肘關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)展

陳宏 潘佳棟 阮健

肘關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的研究始于1931年，當(dāng)時(shí)認(rèn)為肘關(guān)節(jié)鏡造成神經(jīng)血管損害的危險(xiǎn)遠(yuǎn)大于關(guān)節(jié)鏡診治所能帶來(lái)的益處。隨著研究的深入，這一看法逐漸被糾正［1］。肘關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜的血管神經(jīng)及狹小的操作空間要求術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉。最初，肘關(guān)節(jié)鏡僅僅用于疾病診斷和游離體摘除，自1985年Andrews和Carson［2］發(fā)表文章后，該技術(shù)的應(yīng)用取得了巨大進(jìn)步，并確立了最初的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)規(guī)范，手術(shù)指征也不斷豐富，包括各種關(guān)節(jié)炎、滑膜炎及外上髁炎的清掃，骨折復(fù)位內(nèi)固定，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定重建等。伴隨關(guān)節(jié)鏡課程的開展和外科醫(yī)師技術(shù)的成熟，一些原來(lái)需要開放的手術(shù)，比如骨折固定、韌帶損傷重建，都可以在肘關(guān)節(jié)鏡輔助下完成。本文將聚焦當(dāng)前肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展，并展望其將來(lái)的發(fā)展方向。

一、手術(shù)體位

肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位經(jīng)歷了仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位的發(fā)展過(guò)程。20世紀(jì)80年代末Andrews等［3］提出肘部病變的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)在仰臥位進(jìn)行,初步制定該手術(shù)的操作流程并逐步標(biāo)準(zhǔn)化。1989年P(guān)oehling等［4］發(fā)展了俯臥位技術(shù)，這一改變被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最大的進(jìn)步之一,其優(yōu)點(diǎn)有：①不需要牽引；②手臂位置穩(wěn)定,方便術(shù)者操作；③提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活性；④當(dāng)需要切開手術(shù)時(shí),無(wú)需再更換體位；⑤肘關(guān)節(jié)后間室的視野清晰。1992年O'Driscoll和Morrey［5］開展了側(cè)臥位肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，被認(rèn)為非常有利于肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開展。與俯臥位相比，側(cè)臥位使用了上肢支架，減少肢體對(duì)患者胸腹部的壓迫，有一定優(yōu)越性。

二、手術(shù)入路

盡管肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路的選擇常取決于術(shù)者喜好與病變位置，但尋求更加安全且便于操作的手術(shù)入路卻一直是關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師和解剖學(xué)家共同關(guān)心的焦點(diǎn)。目前常用的肘關(guān)節(jié)鏡入路包括：中外側(cè)入路（軟組織點(diǎn)）、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路、近端前外側(cè)入路、前上外側(cè)入路、外側(cè)垂直入路、后正中入路、后外側(cè)入路等。①近端前內(nèi)側(cè)入路：位于肱骨內(nèi)上髁近端2 cm,內(nèi)側(cè)肌間隙前方2 cm。②前內(nèi)側(cè)入路：位于肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端2 cm,前方2 cm。③近端前外側(cè)入路：位于肱骨外上髁近端2 cm,前方1 cm。④前外側(cè)入路：位于肱骨外上髁遠(yuǎn)端3 cm,前方1 cm。⑤前上外側(cè)入路:位于肱骨外上髁前方2 cm。⑥外側(cè)垂直入路：位于肱橈關(guān)節(jié)間隙。⑦中外側(cè)入路（軟組織點(diǎn)）:位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭之間。⑧后正中入路:尺骨鷹嘴尖近端3 cm。⑨后外側(cè)入路:鷹嘴尖近端 3 cm,肱三頭肌腱外側(cè),肱骨外側(cè)緣。雖然有多種入路方式，但至今并沒有一組被外科醫(yī)師公認(rèn)最安全、最有效的入路點(diǎn)組合。目前前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后側(cè)入路是仰臥位時(shí)較常用的入路；而俯臥位時(shí)則較常選用近端內(nèi)外側(cè)、中外側(cè)和后正中入路。

肘關(guān)節(jié)鏡入路周圍神經(jīng)密集，術(shù)中極易損傷，其中最易受損的是橈神經(jīng)［6］。特別是前外側(cè)入路，術(shù)中如不注意保護(hù)橈神經(jīng)，極有可能造成嚴(yán)重后果。肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路主要包括近端前外側(cè)入路、前外側(cè)入路和外側(cè)入路。外側(cè)入路在早期應(yīng)用較多,但該入路術(shù)后患者易出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，因此已逐漸被近端前外側(cè)入路取代［7］。近端前外側(cè)入路距離橈神經(jīng)最遠(yuǎn)，鏡子操作靈活，為外側(cè)入路中最安全、有效的入路［8］。吳關(guān)等［9］研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)近端前外側(cè)入路與前外側(cè)入路之間的連線區(qū)可向前方5mm進(jìn)行操作,但越靠遠(yuǎn)端距離橈神經(jīng)越近,神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)越大;前外側(cè)入路與外側(cè)入路之間連線區(qū)域距離橈神經(jīng)較近,不建議向前方改變?nèi)肼贰?/p>

解剖研究發(fā)現(xiàn)在患者俯臥或側(cè)臥,肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí),近端內(nèi)、外側(cè)入路比前內(nèi)、前外側(cè)入路更遠(yuǎn)離相鄰神經(jīng),且在俯臥位下操作更方便,能夠清楚地觀察前室、外側(cè)室。一些學(xué)者認(rèn)為肘關(guān)節(jié)鏡最初的進(jìn)鏡點(diǎn)采用近端內(nèi)側(cè)入路更安全,該入路與尺神經(jīng)相距4 cm，在危險(xiǎn)距離之外;關(guān)節(jié)充盈情況下,其與正中神經(jīng)相距2 cm,是所有入路中距正中神經(jīng)最遠(yuǎn)的。王虎等［8］解剖研究發(fā)現(xiàn)近端前內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)、正中神經(jīng)最遠(yuǎn)，是內(nèi)側(cè)最安全的入路。他們認(rèn)為肘關(guān)節(jié)鏡最初入鏡點(diǎn)選擇在內(nèi)側(cè)并將肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)穿刺更安全。Verhaar等［10］發(fā)現(xiàn)：前外側(cè)入路距橈神經(jīng)比前內(nèi)側(cè)入路距正中神經(jīng)更近，因此他們認(rèn)為選擇前內(nèi)側(cè)入路作為第一入路更安全。Stothers等［11］認(rèn)為近端前方入路較傳統(tǒng)的前方入路安全性高，且對(duì)肘關(guān)節(jié)前間室的顯露也更全面。Field等［12］在對(duì)10例肘關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡入路研究后也得出類似的結(jié)論，并推薦使用近端前內(nèi)側(cè)入路作為第一入路。O'Driscoll和Morrey［5］認(rèn)為肘前方入路損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)較肘后入路更大，因此選擇“軟點(diǎn)”入路作為第一入路?？傮w來(lái)說(shuō)近端前外側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路、中外側(cè)入路是一組安全有效的入路點(diǎn)，配合后正中入路可清楚觀察肘關(guān)節(jié)3個(gè)間室。

三、手術(shù)適應(yīng)證

雖然肘關(guān)節(jié)鏡的運(yùn)用因肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜并緊鄰神經(jīng)血管而受到限制，但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可提供更好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野、更少的手術(shù)創(chuàng)傷、更短的術(shù)后康復(fù)時(shí)間。理論上，鏡下可觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)任何部位病變并對(duì)其處理，目前肘關(guān)節(jié)鏡已逐漸取代開放手術(shù),成為治療大多數(shù)肘關(guān)節(jié)疾患安全且有效的方法。

（一）肘關(guān)節(jié)游離體

據(jù)Bellemere［13］統(tǒng)計(jì)，在肘關(guān)節(jié)鏡臨床應(yīng)用中，常見的適應(yīng)證依次是游離體、剝脫性骨軟骨炎和滑膜皺襞。剝脫性骨軟骨炎產(chǎn)生的游離體通常于橈骨小頭附近,骨軟骨損傷產(chǎn)生的游離體常于損傷處附近,滑膜軟骨瘤病的游離體則一般位于前間室。對(duì)于較大的游離體取出,常需要擴(kuò)大入路, 為避免擴(kuò)大入路時(shí)傷及橈神經(jīng)，從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取出相對(duì)安全。傳統(tǒng)的切開清理手術(shù)創(chuàng)傷大,很容易與關(guān)節(jié)粘連。同類文獻(xiàn)報(bào)道針對(duì)上述患者施行肘關(guān)節(jié)鏡下游離體取出及關(guān)節(jié)清理術(shù),病史較短的患者在術(shù)后疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善等方面明顯優(yōu)于病史較長(zhǎng)者,早期效果滿意。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)操作簡(jiǎn)便、損傷小、恢復(fù)快、功能改善顯著、并發(fā)癥少,是肘關(guān)節(jié)游離體診斷和治療的有效方法。

（二）骨性關(guān)節(jié)炎

肘關(guān)節(jié)鏡通過(guò)清除骨贅及游離體可治療輕至中度的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)目的是減輕疼痛、絞鎖和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①切口小,軟組織創(chuàng)傷小,整個(gè)關(guān)節(jié)腔都可以探查;②用磨鉆等工具直視下切除骨贅,減少了正常骨組織的切除量；③術(shù)后疼痛減少,可以早期康復(fù),盡快恢復(fù)功能,這點(diǎn)對(duì)運(yùn)動(dòng)員尤其重要。治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，俯臥位或側(cè)臥位具有優(yōu)勢(shì),因?yàn)樾g(shù)中可以較大范圍的屈伸肘關(guān)節(jié)來(lái)檢查是否存在撞擊,若存在撞擊或屈伸受限，用磨鉆清除骨贅或鷹嘴尖可以改善癥狀。Redden等推薦關(guān)節(jié)鏡下的肱尺關(guān)節(jié)成形術(shù),又稱Outerbridge-Kashiwagi技術(shù), 即通過(guò)鷹嘴窩開窗術(shù)進(jìn)入前間室。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,鷹嘴窩開窗術(shù)有良好的臨床效果,但是影像學(xué)上有一定的骨贅增生復(fù)發(fā)率［14-15］。

（三）滑膜炎

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù),手術(shù)療效肯定。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療近年來(lái)報(bào)道較多,比較一致的看法是肘關(guān)節(jié)鏡對(duì)于LarsenⅠ、Ⅱ的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果良好,但對(duì)晚期病例效果欠佳［16］。

（四）剝脫性骨軟骨炎

肘關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于青年人，特別是投擲運(yùn)動(dòng)員或體操運(yùn)動(dòng)員。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外側(cè)的鈍痛及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小,尤其是伸肘活動(dòng)受限,部分患者有關(guān)節(jié)彈響或交鎖。關(guān)節(jié)鏡下可對(duì)剝脫軟骨行清除及微創(chuàng)軟骨成形術(shù),術(shù)中應(yīng)該徹底檢查關(guān)節(jié)腔,尤其是外側(cè)間室,對(duì)肱頭小頭前方檢查可通過(guò)中外側(cè)入路,須常規(guī)從后外側(cè)入路徹底檢查肱骨小頭后方。治療方法包括路徑鉆孔，消除分離的片段或松散的結(jié)構(gòu)。Uribe等［17］于1994年最先報(bào)道肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療2l例競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)員的肘關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎,優(yōu)良率達(dá)到75%。

（五）肱骨外上髁炎

網(wǎng)球肘,又稱為肱骨外上髁炎,或近端伸腕肌腱病、橈側(cè)腕短伸肌腱病、肘關(guān)節(jié)外側(cè)腱病等。對(duì)于肱骨外上髁炎,保守治療一般可以取得良好效果。手術(shù)指征是經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療仍長(zhǎng)期疼痛或肘關(guān)節(jié)功能受限的患者,多數(shù)專家認(rèn)為癥狀至少持續(xù)6個(gè)月才考慮手術(shù)治療。目前網(wǎng)球肘的手術(shù)治療分為切開手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及經(jīng)皮手術(shù)三種方式。網(wǎng)球肘切開手術(shù)治療方式繁多,有些尚存在爭(zhēng)議, 缺乏有力的臨床研究證據(jù)。相對(duì)于開放手術(shù),肘關(guān)節(jié)鏡治療肱骨外上髁炎具有優(yōu)勢(shì),因?yàn)殓R下手術(shù)可以保留伸肌腱的共同止點(diǎn),且可以徹底檢查關(guān)節(jié)腔,處理可能伴有的滑膜炎或關(guān)節(jié)囊損傷。鏡下手術(shù)時(shí),近端內(nèi)側(cè)入路可用于放置關(guān)節(jié)鏡，近端外側(cè)入路作為工作通道。術(shù)中徹底清除橈側(cè)腕短伸肌在肱骨外上髁的止點(diǎn)至關(guān)重要。對(duì)網(wǎng)球肘這樣一種常見的疾病,目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的臨床研究還很少,建立一套更加合理、有效的治療及評(píng)價(jià)體系還需要更多的努力。

（六）肘管綜合征

肘管綜合征為上肢神經(jīng)卡壓中第二常見的疾病。原發(fā)性肘管綜合征的手術(shù)治療方法一直有爭(zhēng)議。松解Struthers腱弓,內(nèi)側(cè)肌間隔,滑車上肘后肌和弓狀韌帶,以及FCU筋膜四個(gè)結(jié)構(gòu)的開放松解并前置尺神經(jīng)一直是主流術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)是確保神經(jīng)張力減少,缺點(diǎn)是需要廣泛的軟組織剝離,神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動(dòng)脈損傷致神經(jīng)缺血。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí),開放原位減壓術(shù)的結(jié)果和前置類似,但并發(fā)癥相對(duì)較少［18-19］。因此開放原位減壓術(shù)開展越來(lái)越多。開放原位減壓術(shù)的有效性獲得證實(shí)后,為了減小手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥,很多學(xué)者開始嘗試關(guān)節(jié)鏡下肘管松懈術(shù),證實(shí)了其安全性和有效性，并提示關(guān)節(jié)鏡下肘管松懈術(shù)較開放原位減壓術(shù)有更高的滿意度和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。除了有效性與傳統(tǒng)手術(shù)類似外,關(guān)節(jié)鏡還有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短、松解廣泛、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。有多位學(xué)者如Tsai等［20］、Hoffmann 等［21-22］、Mirza 等［23］、Cobb［24］都研發(fā)了自己的技術(shù),他們的特點(diǎn)類似,主要是配套器械有所區(qū)別。Tsai等［20］在1989年首次提出內(nèi)鏡下肘管松解術(shù)，之后Mirza及Cobb等教授改良了他的技術(shù)。Mirza等［23］報(bào)道了在肱骨內(nèi)髁與鷹嘴之間設(shè)計(jì)3 cm的V字切口來(lái)完成肘管松解。2006年，Hoffmann 及 Siemionow［21］提出了與 Tsai完全不同的手術(shù)方式，Hoffmann的技術(shù)不同于從內(nèi)向外的手術(shù)方式，他設(shè)計(jì)的切口可對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行原位松解。且Hoffmann的手術(shù)方式在小切口的基礎(chǔ)上松解尺神經(jīng)的遠(yuǎn)近端最為徹底。肘管綜合征內(nèi)鏡松解技術(shù)大大縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度和時(shí)間，手術(shù)器械和方式的改良都是為了達(dá)到以下幾點(diǎn)：更小的切口，減少對(duì)神經(jīng)血供的影響，避免神經(jīng)醫(yī)源性損傷。

四、肘關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的趨勢(shì)及進(jìn)展

（一）肘關(guān)節(jié)鏡下肱三頭肌修復(fù)

肱三頭肌撕裂患者以往在重體力勞動(dòng)人群中比較多見，但現(xiàn)在也出現(xiàn)在健身房中熱愛鍛煉的人群中。這類患者大多比較活躍并喜歡健身房的負(fù)重訓(xùn)練。三頭肌撕裂可表現(xiàn)為肌腱自附著點(diǎn)完全或部分撕裂，肌肉內(nèi)部撕裂或肌肉肌腱連接點(diǎn)撕裂。Savoie等［25］首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肱三頭肌修復(fù)?；颊呖筛┡P或側(cè)臥位，周圍采取一定措施保護(hù)好尺神經(jīng)。最初的后側(cè)入路為后正中入路，大概位于鷹嘴近端3 cm處。注意后路進(jìn)入時(shí)若走行偏內(nèi)側(cè)有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。下一步沿著三頭肌外側(cè)邊緣走行建立后外側(cè)入路，觀察到撕裂的肌腱。之后將鏡頭移動(dòng)至后外側(cè)入路，刨削器放置于后正中入路。利用錨釘將三頭肌固定至鷹嘴。術(shù)后肘關(guān)節(jié)完全伸直位固定，用鉸鏈?zhǔn)街Ь哌M(jìn)行康復(fù)鍛煉，每周屈曲10°，術(shù)后6～8周達(dá)到最大的活動(dòng)度。12周后開始做抗阻力運(yùn)動(dòng)，4～6個(gè)月后負(fù)重及參加體育活動(dòng)。Brown等［26］回顧了10例三頭肌遠(yuǎn)端完全撕裂關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的患者，經(jīng)超聲確診術(shù)后6周愈合，3個(gè)月后達(dá)到完整活動(dòng)度，但有1例患者三頭肌遠(yuǎn)端入路出現(xiàn)持續(xù)疼痛。

（二）肘關(guān)節(jié)鏡下骨折修復(fù)

肘關(guān)節(jié)骨折開放手術(shù)常有神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬、異位骨化等并發(fā)癥，而肘關(guān)節(jié)鏡能給手術(shù)醫(yī)師提供關(guān)節(jié)內(nèi)視角，不用破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因而在治療肘關(guān)節(jié)骨折有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前關(guān)節(jié)鏡僅能處理簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于一些復(fù)雜的粉碎性骨折則仍需開放手術(shù)治療。

橈骨小頭骨折占全部肘關(guān)節(jié)骨折的33%。Mason依據(jù)骨折移位程度，將橈骨小頭骨折分為3型，單純1型可行保守治療，2型骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定，3型骨折則可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定或橈骨小頭置換。如橈骨小頭骨折復(fù)位不佳則易遺留肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。2004年Dawson和Inostroza［27］報(bào)道利用關(guān)節(jié)鏡與經(jīng)皮穿針相結(jié)合對(duì)l例11歲的橈骨頸骨折患者進(jìn)行固定并獲得成功,這是最早在關(guān)節(jié)鏡輔助下固定橈骨近端骨折的報(bào)道。Rolla等［28］報(bào)道了6例肘關(guān)節(jié)鏡下橈骨小頭復(fù)位內(nèi)固定患者的初步療效，所有患者均在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至傷前功能水平。Michels等［29］采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Mason 2型橈骨小頭骨折，14例患者5年隨訪數(shù)據(jù)顯示：Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)秀11例、良好3例。

尺骨冠狀突骨折常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，反映了肘部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。尺骨冠狀突骨折在直視下將骨折復(fù)位內(nèi)固定非常困難，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在急性肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，不僅可以對(duì)小骨折塊或脫落軟骨進(jìn)行清理,同時(shí)還可行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［30］。Adams等［31］報(bào)道了他們團(tuán)隊(duì)關(guān)節(jié)鏡下輔助2型及3型冠狀突骨折的治療經(jīng)驗(yàn)。利用前側(cè)十字韌帶引導(dǎo)順行植入空心釘，5例患者隨訪32個(gè)月，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分滿分。楊順等［32］對(duì)14例關(guān)節(jié)鏡下輔助治療尺骨冠狀突骨折，均能達(dá)到解剖復(fù)位，隨訪12.6個(gè)月后肘關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院評(píng)分平均為33分。肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)由于不破壞關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后疼痛以及軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)較切開手術(shù)輕，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

（三）鏡下二頭肌修復(fù)

二頭肌腱撕裂通常發(fā)生在劇烈活動(dòng)或大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中。肌腱的撕裂發(fā)生在肌束的反常收縮時(shí)，比如提重物或移動(dòng)家具時(shí)。肱二頭肌橈側(cè)囊的關(guān)節(jié)鏡操作需要患者全麻或局麻下取前臂伸直旋后位。關(guān)節(jié)鏡下觀察二頭肌遠(yuǎn)端附著點(diǎn)，在一定活動(dòng)度下能對(duì)部分撕裂肌腱進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。通過(guò)灌注好的肱二頭肌橈側(cè)囊能用最小的切口提供放大的視角［33］。Sharma及MacKay［34］描述了一種關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)二頭肌完全撕裂的“Endobutton”技術(shù)，術(shù)后可早期活動(dòng)。對(duì)于肌腱病灶清掃患者，可立即恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，抗阻力運(yùn)動(dòng)在3～4周后恢復(fù)。肌腱修復(fù)患者4～6周開始輕度運(yùn)動(dòng)，力量訓(xùn)練在術(shù)后12周開始。

（四）外側(cè)副韌帶修復(fù)

肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的日常生活功能缺失，不同于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后僅在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛及不穩(wěn)定現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶功能不全能讓日常生活最簡(jiǎn)單的活動(dòng)變得困難。從椅子上撐起，揮手或者開門都能導(dǎo)致疼痛及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。O'Driscoll等［35］首次提出肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的概念,同時(shí)指出外側(cè)尺副韌帶維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，之后人們對(duì)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的認(rèn)識(shí)與治療逐漸加深和發(fā)展。對(duì)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定的手術(shù)治療基于病因分為不同的方式：急性脫位、復(fù)發(fā)脫位及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定?；谥亟ǖ臅r(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)步驟也可分為不同方式：韌帶撕裂修復(fù)，外側(cè)副韌帶復(fù)合體緊縮，肌腱移植重建等。

急性肘關(guān)節(jié)脫位保守治療最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，而不是復(fù)發(fā)性的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。一部分患者可通過(guò)手術(shù)干預(yù)獲益，這些患者包括：影像學(xué)上可見的肱骨撕脫骨折患者，有較高功能要求的患者，職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，關(guān)節(jié)多發(fā)損傷患者，肘關(guān)節(jié)脫位保守治療后復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定患者。這些患者都是關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)的潛在患者。

手術(shù)需要先建立近端前內(nèi)側(cè)入路，行前間室診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查，之后在鷹嘴近端3 cm設(shè)計(jì)后正中入路。Dzugan等［36］報(bào)道了7例利用該方式手術(shù)的患者，90%的患者能保持至少2年的穩(wěn)定性。

（五）鏡下肘關(guān)節(jié)僵硬的治療

引起肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病因有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素。前者包括關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷、游離體、滑膜炎及異物；后者包括關(guān)節(jié)囊攣縮、側(cè)副韌帶損傷與粘連、伸屈肌肉攣縮、異位骨化、皮膚瘢痕攣縮等; 全身因素如腦外傷、腦癱、神經(jīng)功能紊亂等也可引起肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限較輕或受傷時(shí)間較短，經(jīng)正規(guī)理療康復(fù)鍛煉，大部分能恢復(fù)到功能性活動(dòng)范圍。如果經(jīng)過(guò)正規(guī)理療康復(fù)鍛煉3個(gè)月，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍未達(dá)到功能性活動(dòng)范圍，甚至完全無(wú)改善，或肘關(guān)節(jié)周圍已出現(xiàn)骨贅及關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體時(shí)，則需手術(shù)松解。合并有關(guān)節(jié)纖維化的僵硬肘關(guān)節(jié)通常有嚴(yán)重的功能損害。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的適應(yīng)證為關(guān)節(jié)內(nèi)因素造成的肘關(guān)節(jié)僵硬,但不應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,或者有明顯的骨性異常及畸形。肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的禁忌證：①關(guān)節(jié)周圍大面積肌肉僵硬、皮膚瘢痕；②肘關(guān)節(jié)僵硬,完全沒有屈伸活動(dòng)度，肘關(guān)節(jié)腔完全消失。開放手術(shù)可以解決關(guān)節(jié)外因素所造成的肘關(guān)節(jié)僵硬,例如肌腱延長(zhǎng)、瘢痕成形、皮瓣移植等。Bionna等［37］、Degreef等［38］和Pederizini等［39］均有關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解取得良好效果的報(bào)道。開放或者關(guān)節(jié)鏡，亦或是聯(lián)合應(yīng)用，最重要的是鑒別、保護(hù)需要松解的神經(jīng)。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用范圍正在不斷擴(kuò)大，但肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的有效性目前仍缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，大多數(shù)報(bào)道證據(jù)等級(jí)限于4～5級(jí)。如今微創(chuàng)概念已滲透至骨科各領(lǐng)域，肘關(guān)節(jié)也不例外。未來(lái)發(fā)展肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的關(guān)鍵在于保證手術(shù)安全性和有效性。術(shù)者只有經(jīng)歷嚴(yán)格的技術(shù)訓(xùn)練，才能避免對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍重要神經(jīng)血管的損傷，取得滿意的治療效果。近25年來(lái)，肘關(guān)節(jié)鏡領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，其使用范圍和手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，骨折內(nèi)固定和韌帶撕裂修復(fù)正越來(lái)越頻繁使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。不難想象，在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)有更多肘關(guān)節(jié)手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成。

［1］ Burman MS. Arthroscopy of the elbow joint--A cadaver study［J］.JBJS, 1932, 14（75）:349-350.

［2］ Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow［J］.Arthroscopy, 1985, 1（2）: 97-107.

［3］ Andrews JR, St Pierre RK, Carson WG Jr. Arthroscopy of the elbow［J］. Clin Spots Med, 1986,5: 653-662.

［4］ Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, et al. Elbow arthroscopy: a new technique［J］. Arthroscopy, 2010, 26（9）: 1246-1247.

［5］ O'Driscoll SW，Morrey BF.Arthroscopy of the elbow:diagnostic and therapeutic benefits and hazards［J］. J Bone Joint Surg,1992, 74（1）: 84-94.

［6］ Marshall PD, Fairclough JA, Johnson SR,et al. Avoiding nerve damage during elbow arthroscopy［J］. J Bone Joint Surg Br,1993,75（1）:129-131.

［7］ Miler CD, Jobe CM, Wright MH. Neuro anatomy in elbow arthroscopy［J］. J Shoulder Elbow Surg, 1995, 4（3）: 168-174.

［8］ 王虎，蔡道章.肘關(guān)節(jié)鏡入路選擇的應(yīng)用解剖研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（4）：369-372.

［9］ 吳關(guān)，魯誼.肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路的解剖學(xué)研究［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志，2016，4（2）：99-102.

［10］ Verhaar J, Van Mameren H, Brandsma A. Risks of neurovascular injury in elbow arthroscopy:starting anteromedially or anterolaterally?［J］. Arthroscopy, 1991, 7（3）: 287-290.

［11］ Stothers K, Day B, Regan WR. Arthroscopy of the elbow:anatomy, portal sites, and a description of the proximal lateral portal［J］. Arthroscopy, 1995, 11（4）: 449-457.

［12］ Field LD, Althchek DW, Warren RF, et al. Arthroscopic anatomy of the lateral elbow:a comparison of three portals［J］.Arthroscopy, 1994, 10（6）: 602-607.

［13］ Bellemere P. Elbow arthroscopy:intra-articular pathologies［J］.Chir Main, 2006, 25（1）: 100-107.

［14］ Wada T, Isogai S, Ishii S, et al. Debridement arthroplasty for primary osteoarthritis of the elbow［J］. J Bone Joint Surg Am,2004, 86（2）: 233-241.

［15］ Antu?a SA, Morry BF, Adams RA. et al.Ulnhumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow:longterm outcome and complications［J］. J Bone Joint Surg Am,2002, 84（12）: 2168-2173.

［16］ Horiuchi K, Momohara S, Tomatsu T, et al. Arthroscopic synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis［J］. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84（3）: 342-347.

［17］ Uribe JW, Kessler KJ. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the capitellum［J］. Orthopaedic Surgeons, 1994, 24（5）: 143-151.

［18］ Gervasio O, Gambardella G, Zaccone C, et al. Simple decompression versus anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in severe cubital tunnel syndrome: A prospective randomized study［J］. Neurosurgery, 2005, 56（1）: 108-117.

［19］ Biggs M, Curtis JA. Randomized, prospective study comparing ulnar neurolysis in situ with submuscular transposition［J］.Neurosurgery, 2006, 58（2）: 296-303.

［20］ Tsai TM, Chen IC, Majd ME, et al. Cubital tunnel release with endoscopic assistance: Results of a new technique［J］. J Hand Surg Am, 1999, 24（1）: 21-29.

［21］ Hoffmann R, Siemionow M. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome［J］. J Hand Surg Br, 2006, 31（1）:23-29.

［22］ Hoffmann R, Lubahn J. Endoscopic cubital tunnel release using the hoffmann technique［J］. J Hand Surg Am, 2013, 38（6）:1234-1239.

［23］ Mirza A, Reinhart MK, Bove J, et al. Scope-Assisted release of the cubital tunnel［J］. J Hand Surg Am, 2011, 36（1）: 147-151.

［24］ Cobb TK. Endoscopic cubital tunnel release［J］. J Hand Surg Am, 2010, 35（10）: 1690-1697.

［25］ Savoie FH 3rd, Field LD, O'Brien MJ. AANA advanced arthroscopy,the elbow and wrist［M］. Philadelphia: Saunders Elsevier,2010:251-256.

［26］ Brown JD, O'Brien MJ, Savoie FH 3rd. AANA advanced arthroscopy, the elbow and wrist［M］. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:187-197.

［27］ Dawson FA, Inostroza F. Arthroseopic reduction and percutaneous fixation of a radial neck fracture in a child［J］. Arthroscopy,2004, 20: 90-93.

［28］ Rolla PR, Surace MF, Bini A, et al. Arthroscopic treatment of fractures of the radial head［J］. Arthroscopy, 2006, 22（2）: 233.

［29］ Michels F, Pouliart N, Handelberg F. Arthroscopic management of Mason type 2 radial head fractures［J］. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2007, 15（10）: 1244-1250.

［30］ 鄭佳鵬，張春禮.肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（22）：1708-1710, 1732.

［31］ Adams JE, Merten SM, Steinmann SP. Arthroscopic-assisted treatment of coronoid fractures［J］. Arthroscopy, 2007, 23（10）:1060-1065.

［32］ 楊順，向明，楊國(guó)勇，等.肘關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定治療尺骨冠狀突骨折［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：144-150.

［33］ Bain GI, Johnson LJ, Turner PC. Treatment of partial distal biceps tendon tears［J］. Sports Med Arthrosc, 2008, 16（3）:154-161.

［34］ Sharma S, Mackay G. Endoscopic repair of distal biceps tendon using an EndoButton［J］. Arthroscopy, 2005, 21（7）: 897.

［35］ O'driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow［J］. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73（3）:440-446.

［36］ Dzugan SS, Savoie IF, Field LD, et al. Acute radial ulnohumeral ligament injury in patients with chronic lateral epicondylitis: an observational report［J］. J Shoulder Elbow Surg,2012, 21（12）: 1651-1655.

［37］ Blonna D, Wolf JM, Fitzsimmons JS. Prevention of nerve injury during arthroscopic capsulectomy of the elbow utilizing a Safety-Driven strategy［J］. J Bone Joint Surg, 2013, 95（15）:1373-1381.

［38］ Degreef I, De Smet L. Elbow arthrolysis for traumatic arthrofibrosis: a shift towards minimally invasive surgery［J］.Acta Orthop Belg, 2011, 77（6）: 758-764.

［39］ Pederzini LA, Nicoletta F, Tosi M, et al. Elbow arthroscopy in stiff elbow［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22（2）: 467-473.