30例急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的臨床分析

姜德田，屈慶喜

（山東大學齊魯醫(yī)院青島院區(qū)，山東 青島 266000）

室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最嚴重的機械性并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，病情非常兇險，往往很快發(fā)展至急性心力衰竭，甚至心源性休克而死亡[1-2]。目前，國內外對于AMI并發(fā)VSR的臨床特點及治療方法、手術時機選擇研究鮮有報道，均為回顧性小樣本病例分析且結論不一[3-5]。本文通過回顧性分析我院收治的AMI并發(fā)VSR的患者30例的臨床資料并隨訪，旨在探討AMI并發(fā)VSR的臨床特點、治療方法及預后狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年5月～2015年2月收治急性心肌梗死患者3789例，其診斷均符合中華醫(yī)學會制定的急性心肌梗死診斷標準[6]，其中合并室間隔穿孔患者30例，男17例，女13例，年齡48～84歲，平均（67.9±8.7）歲。其中合并高血壓8例、糖尿病4例、腦梗死或腦萎縮4例、肺部感染2例、心房顫動2例、梅尼埃病1例，胃癌術后1例、胸腔積液1例，并發(fā)心源性休克5例，急性左心衰9例，室壁瘤4例，乳頭肌斷裂1例。

1.2 方法與觀察指標

以全院確診AMI無VSR的3759例患者作為對照組，回顧性分析AMI并發(fā)VSR30例患者的發(fā)病學特點。30例并發(fā)VSR患者均行超聲心動圖檢查，10例冠脈造影檢查，分析檢查結果及其特點（心功能分級和梗死部位穿孔基本特征、合并癥、射血分數、超聲心動圖結果及冠脈造影）。30例患者均行藥物治療，其中24例為單純藥物治療，必要時植入主動脈內球囊反搏。6例經內科過渡性治療后于并發(fā)VSR 4～6周后或較大室間隔穿孔血液動力學呈不可逆改變時行外科手術治療。觀察藥物保守治療與手術治療效果并進行隨訪。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VSR患者臨床特點

AMI并發(fā)VSR發(fā)生率0.79%（30/3789）。統計學分析表明：與無VSR組相比，女性VSR發(fā)生率為1.2%高于男性的0.6%；并發(fā)VSR高齡患者與無VSR組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；前壁梗死與非前壁梗死患者的VSR發(fā)生率比較，差異有統計學意義（0.81%VS019%，P＜0.05）；有高血壓病史與無高血壓病史的患者VSR發(fā)生率比較，差異無統計學意義（0.51%VS0.93%，P＞0.05），合并糖尿病史與無糖尿病史的患者VSR發(fā)生率比較，差異無統計學意義（0.53%VS0.91%，P＞0.05）；有陳舊性心肌梗死與無陳舊性心肌梗死VSR發(fā)生率比較，差異無統計學意義（0.9%VS0.8%，P＞0.05）。

2.2 VSR患者輔助檢查

30例VSR患者均行超聲心動圖證實室間隔區(qū)域回聲中斷，左向右分流，VSR直徑約5 mm～55 mm，平均（24.3±23.2）mm，穿孔位于室間隔近心尖部12例，后間隔9例，肌部9例，4例合并室壁瘤。10例行冠脈造影檢查：靶血管100%閉塞7例（70%），包括前降支閉塞4例（40%），右冠閉塞3例（40%），均無側支循環(huán)。

2.3 治療及預后

30例患者均行正性肌力藥和血管擴張劑及利尿劑等藥物治療，既為治療手段，又為外科過渡性支持措施。10例（33.3%）患者應用主動脈內球囊反搏治療。24例單純藥物治療，6例行外科手術治療，其中2例為室間隔修補術+冠狀動脈旁路移植術+室壁瘤切除術，2例為室間隔修補術+冠狀動脈旁路移植術，2例為單純室間隔修補術。AMI發(fā)作到外科手術時間為（32.3±10.9）（6～48）天。

本研究30例患者院內死亡9例，自動出院6例，好轉出院15例。其中單純藥物治療患者院內死亡8例。5例手術患者好轉出院，1例手術患者死亡。統計學表明外科手術患者住院期間死亡率顯著低于單純藥物治療患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。院外隨訪隨訪時間9～76個月，平均46.3±25.4月。VSR患者院外1年生存率69.3%；5年生存率為57.3%。

3 討 論

由于心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔將很快導致右心系統衰竭和心源性休克，須盡快手術治療以挽救生命，目前針對本病的內科治療主要目的是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)度過急性期，為外科手術創(chuàng)造機會[7]。

傳統的手術方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，因影響左右心室功能從而導致了較高的手術死亡率[8]。自1987年逐漸發(fā)展成熟的梗死心肌曠置技術，由于不切除梗死心肌，對左右心室正常構型影響較小，可同期處理冠狀動脈狹窄以及室壁瘤，不損傷右心室，重建左室構型，是目前首選治療方案。我們采用曠置修補療法對6例病人于急性期4～8周后手術，手術效果及隨訪結果滿意。

室間隔穿孔是急性心肌梗塞嚴重的并發(fā)癥，患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，易并發(fā)急性心功能衰竭、室壁瘤、乳頭肌斷裂等機械并發(fā)癥，心功能極差，早期手術治療難度大，應首選內科過渡性治療，準確把握手術時機，當心功能進行性惡化時，可嘗試早期急診手術治療。