我國膽石病相關(guān)危險因素概述

王云超，張維璐，王新華*

(1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院, 蘭州 730000；2空軍軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病學(xué)教研室, 西安 710032)

膽石病(colelithiasis)是發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石的統(tǒng)稱，由膽管內(nèi)一些膽汁的成分(如膽固醇、膽色素、鈣以及黏液物質(zhì)等)在各種原因的作用下析出、凝聚成石而形成，是一種常見并高發(fā)的膽道疾病。按成分不同，結(jié)石可分為膽固醇、膽色素及混合性結(jié)石[1]。在發(fā)達國家，膽石病的患病率高達10%～20%[2]，我國普通人群膽石病的患病率為l0%左右，且在近幾年也出現(xiàn)了逐年增長的趨勢[3]。2010年的一項調(diào)查顯示，上海膽石病患病率已達13.5%[4]，2008～2011年的流行病學(xué)調(diào)查顯示嘉峪關(guān)市膽石病患病率為11.7%[5]，上述結(jié)果表明國內(nèi)不同地區(qū)膽石癥患病情況差異顯著。

了解膽石癥的影響因素對于膽石癥的預(yù)防與治療至關(guān)重要。膽石病又稱“5F”癥：即女性(female)、肥胖(fatty)、中年(forty)、多產(chǎn)婦(fertile)、家族史(family)[6]，這意味著膽石病的成因較為復(fù)雜，是由多種因素混合作用所致。施健等[7]在薈萃分析中指出，包括年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、行為方式以及膽石病相關(guān)疾病在內(nèi)的危險因素，均會引起膽石病。鑒于膽石病的影響因素眾多，本文將影響我國膽石病發(fā)生的主要危險因素綜述如下。

1 人口學(xué)因素

1.1 年齡因素

年齡因素與膽石病的發(fā)病關(guān)聯(lián)密切，但是各個研究報道的患病率高峰年齡略有差異。臺灣地區(qū)40～65歲是膽石病的高發(fā)年齡，65歲以后，無論男女膽石病發(fā)病均較高[8]。河南南陽市的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該地膽石病發(fā)病高峰在31～40歲[9]。甘肅省嘉峪關(guān)市[5]的一項膽石病流行病學(xué)調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)，50～59歲是該地區(qū)膽石病的高發(fā)年齡，占總病例數(shù)的 23.45%。此外，河北開灤地區(qū)開展的流行病學(xué)研究證明，當年齡>30歲時，無論男女膽石病的發(fā)病風(fēng)險均會增加，且年齡每增加10歲，膽石病的患病率就會增加44%[10]。貴州某地還發(fā)現(xiàn)，該地男性患者的發(fā)病年齡集中在40～60歲，女性多集中在30～50歲[11]，推測引起這一差異的原因是由于女性妊娠史、激素水平的改變導(dǎo)致膽石病在該年齡組高發(fā)[9,11]。綜上可知，膽石病的患病率隨年齡增長而上升，并在40～60歲達到峰值。

1.2 性別因素

性別因素也是造成膽石病發(fā)生的主要原因之一。江西九江進行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，該地區(qū)男性患病率為16.19%，女性患病率為22.45%[12]。河南南陽當?shù)嘏曰疾÷室哺哂谀行?，?∶1.76，研究者推測，女性患病率高于男性的原因與女性雌激素水平、妊娠期以及口服避孕藥等因素有關(guān)[9]。另有學(xué)者[13]通過對女性雌激素水平進一步研究后強調(diào)，孕期或黃體期激素水平的改變一方面導(dǎo)致膽汁內(nèi)膽固醇過度飽和，另一方面會引起膽囊收縮功能受限，造成膽囊排空時間過長，膽汁淤積，最終形成結(jié)石。

1.3 家族聚集性、民族因素

家族聚集性因素也被證實與膽石病相關(guān)。費建等[14]在其開展的針對膽石病家系遺傳的研究中，納入膽石病患者及至少1名的直系親屬，采用膽石病家系調(diào)查表。結(jié)果顯示，參與此次研究的66.7%的家系至少有3人共同患有膽石病，膽石病患者雙親至少有一方患病的家系占到74.2%。該研究中，女性患者的子代患病率高于男性患者的子代患病率，研究人員推斷是母系效應(yīng)所致，但由于膽石病女性患者多于男性，不排除偏移的可能。另有一項家系研究指出，我國膽石病的發(fā)病，一級親屬的遺傳率達到了(138±7)%，單卵雙胞胎的遺傳率更是高達100%[15]。不同民族之間膽石病的患病率也略有差異。有文獻指出，維吾爾族膽石病的患病率約是漢族的1.5～2倍[16，17]。另有研究對甘肅張家川回、漢兩族膽石病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，回族膽石病的患病率高于漢族，比例達到2.99∶1[18]。研究人員推測，造成家族聚集性和民族差異的原因，一方面是由于不同民族、家系之間的飲食、生活習(xí)慣的差異，另一方面可能與遺傳因素有關(guān)[14，17，20]。

1.4 職業(yè)因素

江西萍鄉(xiāng)地區(qū)開展的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)農(nóng)民膽石病的患病率最高，為38.6%；其次是職員，為24.9%[19]。李霞等[20]通過對不同職業(yè)的人群分析后發(fā)現(xiàn)，工人的患病風(fēng)險遠遠高于農(nóng)牧民、腦力工作人員及離休、無業(yè)人員。筆者認為，不同研究中相同職業(yè)患病率的差異與研究所展開的地區(qū)環(huán)境、當?shù)氐娘嬍成盍?xí)慣、患者對疾病的認知和受教育程度以及納入樣本含量差異均有一定關(guān)聯(lián)。與這些研究所關(guān)注內(nèi)容不同的是，翟潤等[9]通過對不同職業(yè)所患膽石病類型的分類分析后發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民以肝膽管結(jié)石多見，機關(guān)工作人員以膽囊結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石多見，這主要是由于農(nóng)民飲食以高纖維素食居多，利于膽汁排空，故此該人群少發(fā)膽囊結(jié)石，而機關(guān)工作人員飲食豐富油膩，機體膽固醇較高，引起結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)。

2 飲食因素

喜食肥肉、油煎食物，蛋類攝入過多，大量食用動物內(nèi)臟，均已被證明會引起膽石病的發(fā)生[20，21]，這是由于過度油膩飲食導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)失衡，高蛋白、高膽固醇、高飽和脂肪攝取，在導(dǎo)致肥胖的同時，也會使得膽汁排空不利，淤積形成結(jié)石[9]。此外，長期早餐進食不規(guī)律，空腹時間長，膽汁分泌減少，膽汁成分改變，膽固醇飽和，易沉淀進一步形成結(jié)石；而相對清淡的飲食、素食、粗纖維食品及蔬菜水果由于所含油脂較少，豐富的纖維會加速膽囊的排空，降低膽石病的發(fā)生，是保護因素[9，20，22]。但也有學(xué)者指出，長期素食的攝入會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，引起代謝紊亂，對膽汁的成分和性質(zhì)產(chǎn)生影響，也會引發(fā)結(jié)石[23]。

3 行為習(xí)慣因素

行為習(xí)慣對膽石病的發(fā)生也有一定影響。一些研究證實，飲酒與膽石病的發(fā)病呈正相關(guān)[23，24]；但也有研究顯示，少量、適量的飲酒(<40 g/d)是保護因素，而大量飲酒(≥40 g/d)則會加速結(jié)石的產(chǎn)生，這是由于過量的酒精會使肝臟損傷從而誘發(fā)結(jié)石。該研究還提到，每天吸煙20支以上是膽石病的危險因素[25]。而河北開灤地區(qū)的報道卻顯示，吸煙可能和膽石病的發(fā)生無關(guān)[10]。針對吸煙和飲酒是否會引發(fā)膽石病，多項研究存在一定爭議。筆者考慮造成爭議的原因或許與不同研究對吸煙和飲酒的量界定不同以及所納入人群的飲食生活習(xí)慣存在差異有關(guān)，但目前尚缺乏相關(guān)的試驗性研究進一步證實吸煙和飲酒引發(fā)結(jié)石的機理。

我國部分農(nóng)村地區(qū)飲水條件較差。在通過對水質(zhì)的研究后發(fā)現(xiàn)，水質(zhì)過硬會成為膽石病的危險因素，主要因為水中鈣、鎂離子過量導(dǎo)致結(jié)石的形成。此外，未經(jīng)處理的生水中所含的細菌、蟲卵等雜質(zhì)進入膽道內(nèi)會引起感染，加劇膽石病的發(fā)生[9，26]。另外，由于一定的運動會預(yù)防肥胖的發(fā)生，如30 min以上的散步、走路和適當?shù)捏w力勞動，因此也有研究證實適當?shù)倪\動為膽石病的保護因素[20]。

4 相關(guān)疾病因素

4.1 肥胖

肥胖，即體質(zhì)量指數(shù)(body mass indx,BMI)≥25，隨著BMI值增加，膽石病的發(fā)生率也會上升，這種現(xiàn)象多出現(xiàn)于女性，并且主要以中央型肥胖為主[27]。華易長等[28]根據(jù)BMI值將納入人群分為體重正常(對照)、肥胖前期(超重)、肥胖Ⅰ度和肥胖Ⅱ度(肥胖)幾個組別后進行研究，發(fā)現(xiàn)超重組膽石病患病率為10.34%，肥胖組則是12.80%，而對照組僅為7.83%，相差竟達2倍左右，國內(nèi)肥胖組女性患病率更是高達23.21%。他們認為，女性肥胖患者膽石病高發(fā)符合膽石病發(fā)病的特征。對于肥胖引發(fā)膽石病的機制，研究者認為BMI值過高常伴有胰島素抵抗，高胰島素血癥可造成肝膽固醇合成和分泌異常，膽汁膽固醇的過度飽和、以及過高的BMI值，使得膽囊收縮功能減弱，導(dǎo)致結(jié)石生成[29，30]。

4.2 高脂血癥

由肥胖和高脂血癥所引起的膽石病通常為膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石由膽汁內(nèi)過度飽和的膽固醇沉淀后形成，膽固醇結(jié)石占膽囊結(jié)石的80%左右[31]。南疆地區(qū)研究表明，甘油三酯 (triglycerides,TG)是引起膽石病的重要因素(OR=5.238，95%CI2.260～15.263；P<0.001)，其原因是高TG患者膽汁酸腸肝循環(huán)發(fā)生障礙所致[32]。但是，另有研究顯示膽石病與高膽固醇(total clolesterol,TC)關(guān)系密切(OR=2.548，95%CI1.944～2.228；P<0.001)，而與TG關(guān)聯(lián)較??；同時推測，高TG的致石機制不是其本身，而是通過影響TC的轉(zhuǎn)運代謝的間接機制[33]。一項實驗性研究[34]將研究對象分為對照組、高TC和高TG組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高TC組膽石病患病率為55.17%，高TG組為66.37%，均為對照組的3～4倍。該研究指出是由于TC、TG均參與到了結(jié)石的成核、生長過程，進而對結(jié)石的生成產(chǎn)生影響。筆者認為，以上不同研究結(jié)果間的差異可歸因于納入樣本量、民族及研究對象、實驗室技術(shù)等存在一定的差異。

4.3 2型糖尿病

脂代謝異常是誘發(fā)膽石病的重要原因，糖尿病患者常伴有脂代謝異常，因此糖尿病患者并發(fā)膽石病的概率較高[35]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，2型糖尿病患者并發(fā)膽石病的概率就越大，原因是 2型糖尿病患者體內(nèi)的高水平低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及低水平高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)可促進膽囊結(jié)石的發(fā)生[36，37]。此外，膽囊排空功能受損是引起膽石病的原因之一，而2型糖尿病患者由于膽囊收縮素受體表達減少導(dǎo)致膽囊排空功能減弱，促進了結(jié)石的產(chǎn)生[38]。因此，建議2型糖尿病患者在生活中可通過降糖、降壓、減重和合理飲食來減小并發(fā)膽石病的概率[35]。

4.4 肝硬化

膽石病在肝硬化患者中的患病率達23%～ 59%，約為非肝硬化患者的2～3倍[39]。以肝硬化失代償、內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致的膽系感染、門靜脈內(nèi)徑≥4 nm、膽囊內(nèi)壁較厚為主的4項指標，是肝硬化患者合并膽石病的主要原因[39，40]。肝硬化患者的結(jié)石成分主要為膽色素，結(jié)石在肝硬化患者的體內(nèi)發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果：肝硬化患者膽汁酸分泌減少，膽汁中膽汁酸、膽固醇水平下降，膽紅素增多；內(nèi)毒素會引起膽系感染，炎細胞進一步和脫落的上皮細胞結(jié)合，生成結(jié)石；此外，慢性炎癥的存在也會使膽囊收縮受限，膽汁排出受阻進而過量淤積等[40，41]。

其他疾?。耗懩已?、慢性胰腺炎、胰腺癌、短腸綜合征、脂肪肝、胃切除術(shù)后、寄生蟲病及細菌感染等因素也被證實與膽石病相關(guān)[1,7]。

5 總結(jié)

綜上所述，膽石病的發(fā)生受多種因素的影響。近年來國內(nèi)居民生活水平穩(wěn)步提高，膽石病呈現(xiàn)上升趨勢。本文通過對膽石病危險因素的梳理發(fā)現(xiàn)，除年齡、性別、家族聚集性等不可控因素外，行為生活習(xí)慣對膽石病的影響在近些年逐漸凸顯。隨著大眾膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高油脂、油膩葷腥的大量攝入使得肥胖、高脂血癥、冠心病、2型糖尿病高發(fā)，最終在多種因素作用下膽石病患病率增高。但是，由于這些危險因素都可以通過科學(xué)合理的方法得以調(diào)整，所以向群眾普及預(yù)防膽石病危險因素的觀念，同時加強高危人群的防范，變得十分有必要。因為大部分膽石病可以不經(jīng)手術(shù)治療，因此在社區(qū)保健服務(wù)中引導(dǎo)大眾有意識地進行健康的行為生活習(xí)慣，如減少油脂、高溫油炸食品的攝取，控制煙酒以及控制體質(zhì)量，可以有效地預(yù)防控制膽石病的發(fā)生，減小其帶來的疾病負擔。