甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

江雨波，劉鐵成，王夢(mèng)慧，張強(qiáng)，陳亞

隨著人們健康意識(shí)提高及高頻超聲普及，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年升高。研究發(fā)現(xiàn)，自高頻超聲應(yīng)用以來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率從19%猛增到67%，其中5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌[1-2]。一般良性結(jié)節(jié)不需要治療，但對(duì)于一些體積大引起壓迫癥狀、影響美觀、患者主觀不適、有惡變風(fēng)險(xiǎn)或伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的結(jié)節(jié)，則需要手術(shù)治療。甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后頸部有瘢痕形成，同時(shí)術(shù)中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大。射頻消融術(shù)(RFA)作為近年發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)新技術(shù)，在甲狀腺疾病治療中的應(yīng)用日趨增多。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)RFA需要的住院時(shí)間更短，且具有更好療效和安全性[3-4]。但目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范和指南共識(shí)。因此，我們將近年來(lái)RFA在甲狀腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)況做一概述，旨在為臨床治療提供幫助。

1 RFA機(jī)制

RFA由200～1 200 kHz高頻交流電通過(guò)組織，使組織發(fā)生離子震蕩并產(chǎn)熱，使細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生變性、壞死[5]。RFA系統(tǒng)需要一個(gè)閉合循環(huán)電路，包括射頻發(fā)生器、電極針、患者(即電阻器)和電極板。RFA效果取決于病變組織的溫度和加熱持續(xù)時(shí)間。當(dāng)電極針溫度為60～100 ℃時(shí)，會(huì)立即引起組織凝固，造成不可逆損傷。而當(dāng)溫度為100～110 ℃時(shí)，組織會(huì)汽化和炭化，繼而影響熱傳導(dǎo)，降低消融效果[6]。因而只有通過(guò)優(yōu)化熱量產(chǎn)生和最大限度地減少熱量損失，才能實(shí)現(xiàn)有效消融。熱量產(chǎn)生主要與射頻能量的沉積強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)，熱量損失主要由于組織相鄰血管內(nèi)的血流，即所謂散熱效應(yīng)。此外，與電極相距一定距離的快速熱量損失也限制了消融范圍大小。有效消融的一個(gè)重要因素即消融區(qū)范圍。為了確保根除腫瘤組織，消融區(qū)需要包括腫瘤邊緣以外的區(qū)域。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)RFA的基本技術(shù)

2.1 經(jīng)峽部消融 指在頸中線通過(guò)峽部插入RF電極至靶結(jié)節(jié)外側(cè)，用于治療兩側(cè)腺葉結(jié)節(jié)[7]。使用經(jīng)峽部方法有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。①術(shù)者可在超聲下監(jiān)測(cè)電極、靶結(jié)節(jié)和喉返神經(jīng)之間的關(guān)系，喉返神經(jīng)位于氣管和甲狀腺之間所謂“危險(xiǎn)三角”中，對(duì)于預(yù)防手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的熱損傷非常重要。②目標(biāo)結(jié)節(jié)和電極插入部位之間的正常峽部實(shí)質(zhì)可防止熱消融液體泄漏到甲狀腺周圍區(qū)域，避免引起疼痛。③使用經(jīng)峽部入路，即使患者說(shuō)話或咳嗽，電極位置也可保持穩(wěn)定。

2.2 移動(dòng)消融 由于固定電極技術(shù)產(chǎn)生的消融區(qū)是圓形的，但甲狀腺結(jié)節(jié)通常是橢圓球形，因此使用固定技術(shù)常難以完全消融。此外，食管、氣管、喉返神經(jīng)、頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)圍繞甲狀腺[8]，若使用固定技術(shù)，結(jié)節(jié)周邊和周圍組織可能會(huì)消融不足或過(guò)度。因此，將甲狀腺結(jié)節(jié)分成多個(gè)小消融單元效果更佳[9]。電極產(chǎn)生摩擦熱會(huì)集中在需消融的甲狀腺結(jié)節(jié)上，減少對(duì)周圍組織損傷。為了防止氣泡限制聲窗，電極尖端初始可定位在結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)部分，隨后縮回到結(jié)節(jié)表面部分。當(dāng)電極向前移動(dòng)時(shí)應(yīng)暫停消融，以防止損傷重要結(jié)構(gòu)[8]。當(dāng)電極尖端停留在一個(gè)區(qū)域幾秒后消融區(qū)域逐漸增大，此時(shí)應(yīng)將電極收回。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)RFA適應(yīng)證

3.1 伴有癥狀或影響頸部美觀的甲狀腺良性結(jié)節(jié) 較大甲狀腺結(jié)節(jié)可能會(huì)導(dǎo)致頸部出現(xiàn)壓迫癥狀，包括疼痛、異物感、不適感、頸部鼓脹、咳嗽等，同時(shí)影響頸部美觀。研究證實(shí)，選擇RFA減少甲狀腺結(jié)節(jié)大小，對(duì)改善臨床癥狀效果顯著[10]。

Dobnig等[11]對(duì)277例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者行RFA治療并評(píng)估其安全性及有效性，結(jié)果在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí)，結(jié)節(jié)體積減少率分別為(68±16)%和(82±13)%；在12個(gè)月時(shí)，81%的結(jié)節(jié)顯示體積減少率≥70%，另有10%患者的結(jié)節(jié)體積減少率為60%～70%、6%患者的結(jié)節(jié)體積減少率為50%～60%，僅2%患者的結(jié)節(jié)體積減少率≤50%。他們進(jìn)一步亞組分析顯示，體積減少率較低的多為小結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)。體積減小后癥狀和美觀評(píng)分改善(P<0.05)。83%的患者無(wú)并發(fā)癥，12.9%有輕微并發(fā)癥，3.2%有中度和自限性并發(fā)癥，0.7%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(甲狀腺功能減退癥1例，傷口感染1例)。Ugurlu等[12]報(bào)道33例甲狀腺結(jié)節(jié)(65個(gè)良性結(jié)節(jié))RFA術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)體積顯著減少，由術(shù)前(7.3±8.3)ml，分別減少為(3.5±3.8)ml、(2.7±3.4)ml、(1.2±1.7)ml；所有患者除了疼痛外均無(wú)特殊不適，局部壓迫癥狀明顯緩解。在另外一項(xiàng)比較激光消融(LA)和RFA的研究[13]中，RFA組基線體積為(32.7±19.5)ml，術(shù)后第1、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)體積減少率分別為(51±15)%、(64±14)%、(74±14)%，所有患者手術(shù)成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。張穎等[14]選取甲狀腺結(jié)節(jié)患者468例(482個(gè)結(jié)節(jié))研究，實(shí)性258個(gè)，囊實(shí)性224個(gè)，其中合并橋本甲狀腺炎96個(gè)；結(jié)果顯示，RFA后結(jié)節(jié)體積明顯縮小，術(shù)后第1、3、6、12、18、24個(gè)月結(jié)節(jié)體積減少率分別為(51.2±5.7)%、(69.7±4.3)%、(84.6±3.7)%、(89.3±2.9)%、(93.7±1.6)%、(94.9±1.4)%；亞組分析顯示，囊性成分比例越高，消融灶縮小越快，3 cm以下、無(wú)橋本甲狀腺炎的結(jié)節(jié)體積縮小更顯著；所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié) 兩種有效且相對(duì)安全的治療選擇是131I治療和手術(shù)。然而，一些患者因不愿忍受輻射和巨大的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而拒絕131I治療或手術(shù)[15]。近年來(lái)，多項(xiàng)研究報(bào)道RFA治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)的良好效果。Garberoglio等[16]報(bào)道，當(dāng)有手術(shù)和131I治療禁忌或患者拒絕時(shí)，自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)引起的甲狀腺功能亢進(jìn)可通過(guò)RFA完全或部分治愈。Bernardi等[17]評(píng)估了單次RFA對(duì)單發(fā)自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效：隨訪12個(gè)月，術(shù)前體積為(17.12±2.39)ml，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)體積減少51%、63%、69%、75%，所有患者結(jié)節(jié)體積減少超過(guò)50%，體積及血管成分均呈線性下降，結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀得到改善；術(shù)后1個(gè)月，促甲狀腺激素(TSH)增加，50%患者停止服用抗甲狀腺藥物，仍保持甲狀腺功能正常。Dobnig等[11]行RFA治療277例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者中32例為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，術(shù)后27例甲狀腺功能正常，4例亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，1例在最后1次隨訪時(shí)發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退癥。

3.3 復(fù)發(fā)性甲狀腺癌 復(fù)發(fā)性甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方法是術(shù)后接受131I和甲狀腺激素治療。然而，由于手術(shù)部位瘢痕組織引起的正常組織扭曲和纖維化，使反復(fù)頸部手術(shù)困難，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[18]。2001年，Dupuy等[19]首次報(bào)道對(duì)8例高分化甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者行RFA治療，其中6例病灶在頸部外側(cè)區(qū)，2例在中央?yún)^(qū)，平均體積2.4 cm，6例患者曾行淋巴結(jié)清掃術(shù)，8例患者均完成RFA。平均隨訪時(shí)間10.3個(gè)月，除1例(病理為高分化乳頭狀癌)因全身轉(zhuǎn)移10個(gè)月后死亡外，其余7例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。近幾年，有多項(xiàng)研究報(bào)道RFA治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌，其中包括兩項(xiàng)薈萃分析[20-22]。Kim等[23]對(duì)27例36個(gè)局部復(fù)發(fā)性甲狀腺癌病灶(最大徑<2 cm)行RFA，隨訪(37.7±10.8)個(gè)月，最后1次隨訪，所有消融區(qū)域體積減少量均>70%。1例患者因后期檢測(cè)到4個(gè)新病灶而進(jìn)行手術(shù)。RFA最初在26例患者中成功率96.2%(25/26)，35個(gè)腫瘤病灶成功率97.1%(34/35)。隨訪期間，接受RFA治療的2例患者再次檢測(cè)到復(fù)發(fā)性腫瘤，再次接受RFA治療，生存至今。廣旸等[24]對(duì)45例經(jīng)手術(shù)與131I治療后甲狀腺乳頭狀癌患者，共71個(gè)經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行RFA治療。隨訪時(shí)間(23±5)個(gè)月，所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均成功消融。所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，消融區(qū)無(wú)復(fù)發(fā)。所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均于術(shù)后1、3、6 個(gè)月及其后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪，體積均較術(shù)前及前次檢查縮小(P<0.05)，其中64.8%(46/71)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最終消失，35.2%(25/71)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅殘留瘢痕。末次隨訪血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平從 (11.3±6.3)ng/ml降至(1.3±0.9)ng/ml(P<0.001)。因此，作者認(rèn)為RFA可作為局部復(fù)發(fā)性小甲狀腺癌患者的首選方案。

3.4 原發(fā)性甲狀腺癌 手術(shù)是原發(fā)性甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而對(duì)于不愿手術(shù)或無(wú)法手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌患者，RFA可作為替代方案。Zhang等[25]和Kim等[26]嘗試對(duì)患有甲狀腺乳頭狀微小癌的患者進(jìn)行RFA治療，短期內(nèi)為有效消融。田海英等[27]對(duì)18例22個(gè)病灶甲狀腺微小癌行RFA治療，結(jié)果顯示，所有病灶一次性完全消融率為100%，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月結(jié)節(jié)體積減少率分別(66.66±20.46)%、(87.86±10.55)%、(91.88±3.25)%、(96.29±3.36)%、(99.26±3.13)%，均較術(shù)前體積減少(均P<0.05)。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中20個(gè)結(jié)節(jié)均消失，未發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺功能正常。

3.5 甲狀腺濾泡性腺瘤 甲狀腺濾泡性腺瘤是常見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)之一，濾泡性癌占所有惡性甲狀腺病變的10%～20%[28]。由于缺乏有效證據(jù)，韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)不推薦RFA用于濾泡性腫瘤[29]。Ha等[30]一項(xiàng)為期5年的隨訪研究表明，RFA治療最大徑<2 cm甲狀腺濾泡性腺瘤是一種有效且安全的方法，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而Dobrinja等[31]對(duì)6例最大徑>2 cm甲狀腺濾泡性腺瘤患者行RFA治療，有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因而不建議將RFA作為濾泡性腫瘤的一線治療方法。RFA在甲狀腺濾泡性腺瘤應(yīng)用的可行性，尚需大量的臨床研究來(lái)證實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

RFA治療甲狀腺疾病在國(guó)內(nèi)起步較晚，大樣本研究文章較少。加之如針道轉(zhuǎn)移、腫瘤消融不完全等問(wèn)題缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范和指南共識(shí)，給臨床推廣應(yīng)用造成一定的阻力。未來(lái)仍需要大樣本前瞻性對(duì)比研究，讓RFA的治療更加規(guī)范化。