人工真皮在整形外科中的應(yīng)用

宋德恒 劉繼松 郝擎宇 陳 秀綜述，李 勇審校

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形外科 安徽 蚌埠 233000；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇 徐州 221000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 安徽 蚌埠 233000）

人工真皮是由抗原性極低的無(wú)末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，外層的硅膠膜內(nèi)含加強(qiáng)網(wǎng)，起支撐和防止水分蒸發(fā)作用，內(nèi)層膠原海綿層是從豬的跟腱提取而來(lái)，通過(guò)人工制備而成的具有與真皮相類似的微觀結(jié)構(gòu)，有利于成纖維細(xì)胞的長(zhǎng)入和代謝，并可以使真皮組織的血管化順利進(jìn)行。待成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管爬行長(zhǎng)入膠原蛋白海綿層后，便可形成類真皮結(jié)構(gòu)的組織層[1]，為后期植入的刃厚皮提供再生場(chǎng)所，且術(shù)后不易攣縮，人工真皮可修復(fù)多種原因造成的體表缺損，也可進(jìn)行瘢痕整復(fù)，目前臨床應(yīng)用廣泛[2-4]。

1 人工真皮在一般難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

難愈性創(chuàng)面常是因特殊原因造成的經(jīng)正規(guī)治療后仍無(wú)法按照正常愈合機(jī)制愈合的創(chuàng)面，因其形成機(jī)制尚未明確，一直是困擾整形外科的難題。常見(jiàn)的難愈性創(chuàng)面有糖尿病足、壓瘡、深度燒傷、化學(xué)燒傷創(chuàng)面等。難愈性創(chuàng)面嚴(yán)重時(shí)常造成患者殘疾甚至死亡，給患者及家屬帶來(lái)極大痛苦和難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)困難。對(duì)于難愈性創(chuàng)面常見(jiàn)的修復(fù)方法有各種帶蒂皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣等，手術(shù)難度大，術(shù)后供瓣區(qū)往往需要再次植皮修復(fù)，且皮瓣成活率低，術(shù)后創(chuàng)面臃腫甚至影響功能。近年來(lái)，不斷有學(xué)者嘗試用人工真皮修復(fù)難愈性創(chuàng)面，效果肯定。有學(xué)者[5]報(bào)道利用生長(zhǎng)因子聯(lián)合人工真皮修復(fù)下肢慢性創(chuàng)面，效果要優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)方式，不僅降低患者致殘率，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，術(shù)后肢體功能恢復(fù)令人滿意。Eva[6]通過(guò)自體皮聯(lián)合人工真皮修復(fù)頭皮難愈性創(chuàng)面，不僅手術(shù)方式簡(jiǎn)便，且術(shù)后供區(qū)損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于壞死組織較多的難愈性創(chuàng)面，利用換藥或負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面壞死組織溶解完全，創(chuàng)面肉芽新鮮后，即可植入人工真皮，后期移植自體刃厚皮，術(shù)后效果明顯。國(guó)外有學(xué)者[7-8]報(bào)道通過(guò)負(fù)壓吸引聯(lián)合人工真皮移植，治療各種難愈性創(chuàng)面，包括靜脈潰瘍及兒童深度創(chuàng)面，取得了很好療效。人工真皮的出現(xiàn)，為難愈性創(chuàng)面的治療提供了一種新的方式，創(chuàng)面治療以自體皮膚組織覆蓋創(chuàng)面為最終目的，難愈性創(chuàng)面達(dá)到了人工真皮的植入條件，可作為前期治療的重點(diǎn)與方向，圍繞這一方向即可對(duì)難愈性創(chuàng)面進(jìn)行針對(duì)性治療。

2 人工真皮在皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

皮膚惡性腫瘤是一類起源于表皮、基底細(xì)胞或皮膚附屬器官的惡性腫瘤，常見(jiàn)類型有基底細(xì)胞癌、鱗癌、惡性黑色素瘤等。手術(shù)切除為皮膚癌治療的最確切的方法，但惡性皮膚癌往往切除范圍較大，切除深度深，這就給后期創(chuàng)面修復(fù)帶來(lái)困難。創(chuàng)面修復(fù)多為皮瓣移植或植皮治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且小腿部位惡性腫瘤切除后皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是惡性腫瘤手術(shù)的禁忌證，因此，尋找一種簡(jiǎn)單易行，損傷小的修復(fù)方式極為重要。人工真皮的出現(xiàn)解決了這一難題。皮膚癌徹底切除后，創(chuàng)面植入人工真皮，待真皮內(nèi)血管長(zhǎng)入良好后，去除真皮表面硅膠膜，植入自體刃厚皮，不僅創(chuàng)面修復(fù)效果好，且供皮區(qū)無(wú)瘢痕增生。李虎[9]利用人工真皮修復(fù)頭皮惡性腫瘤術(shù)后造成的深度缺損創(chuàng)面，術(shù)后效果良好，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，給皮膚癌切除術(shù)后深度創(chuàng)面的修復(fù)提供了一種新的治療方式。郝岱峰[10]對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后造成的深度創(chuàng)面，應(yīng)用人工真皮修復(fù)，取得了滿意效果。對(duì)于皮膚腫瘤切除術(shù)后皮膚軟組織大面積深度缺損患者，應(yīng)用人工真皮在解決供區(qū)問(wèn)題的同時(shí)，也給患者減輕創(chuàng)傷，改善外表美觀度。而且一期即可植入縫合真皮覆蓋創(chuàng)面，為皮膚癌術(shù)后深度缺損創(chuàng)面的修復(fù)開(kāi)創(chuàng)了新的方法，值得臨床借鑒。

3 人工真皮修復(fù)骨骼肌腱外露的難愈性創(chuàng)面

臨床上難愈性創(chuàng)面中，骨骼肌腱外露的患者并不少見(jiàn)，例如：各種深度撕裂傷、車禍外傷、大手術(shù)創(chuàng)傷等。這類創(chuàng)面往往組織毀損嚴(yán)重，患者需承受巨大痛苦，且創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)修復(fù)，否則易導(dǎo)致感染甚至肌腱壞死，給患者帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的傷害。骨骼肌腱外露創(chuàng)面，因其表面無(wú)血管及組織，普通的植皮手術(shù)無(wú)法滿足需要，所植皮片會(huì)因無(wú)血液供給而出現(xiàn)壞死，傳統(tǒng)修復(fù)方式只有皮瓣修復(fù)。皮瓣修復(fù)骨骼肌腱外露創(chuàng)面，二次創(chuàng)傷巨大，對(duì)于本就遭受巨大創(chuàng)傷的患者，無(wú)論在身體上還是在心理上，均難以承受。尤其顱骨出現(xiàn)巨大缺損的患者，手術(shù)更加復(fù)雜，常行游離皮瓣修復(fù)，但術(shù)后效果難令人滿意。人工真皮解決了手術(shù)操作困難及皮瓣來(lái)源有限的雙重難題。朱邦中[11]通過(guò)臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜性骨外露創(chuàng)面，應(yīng)用人工真皮進(jìn)行修復(fù)，效果滿意，在人工真皮移植時(shí)，需在骨外露表面鉆取數(shù)個(gè)小孔，深度約0.5cm，可見(jiàn)到髓腔內(nèi)血液滲出，植入人工真皮后，用負(fù)壓吸引以適當(dāng)吸力讓真皮貼附良好，后期再植入刃厚皮，修復(fù)方式簡(jiǎn)單，無(wú)明顯供區(qū)損傷，術(shù)后骨外露創(chuàng)面無(wú)明顯瘢痕攣縮。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)用較薄刃厚皮移植時(shí)，后期存在創(chuàng)面不耐磨及色素沉著現(xiàn)象，但未見(jiàn)破潰現(xiàn)象。Yeong等[12]利用人工真皮修復(fù)燒傷引起的骨外露創(chuàng)面，植皮成活率高，術(shù)后隨訪2年未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面破潰現(xiàn)象，認(rèn)為可以作為良好的骨外露替代治療物。Joon等[13]研究認(rèn)為，人工真皮修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面可減輕術(shù)后創(chuàng)面攣縮，且不會(huì)延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間。Mitsukawa等[14]利用人工真皮聯(lián)合重組生長(zhǎng)因子修復(fù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面質(zhì)地外觀均令人滿意。不過(guò)劉洪琪等[15]研究發(fā)現(xiàn)，人工真皮修復(fù)骨外露創(chuàng)面也有局限性，對(duì)創(chuàng)面面積大于5cm×5cm及創(chuàng)面骨質(zhì)血運(yùn)差的創(chuàng)面，真皮移植成活率較低，有時(shí)甚至需多次人工真皮植入才能達(dá)到滿意效果。Naoki等[16]通過(guò)研究建議，可通過(guò)超聲多普勒技術(shù)檢測(cè)二期自體皮片移植后皮膚的血運(yùn)情況，以便術(shù)后更好地進(jìn)行創(chuàng)面保護(hù)，提高手術(shù)成功率。筆者科室通過(guò)對(duì)人工真皮修復(fù)骨外露病例觀察發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面感染將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，而骨外露提前在骨骼表面進(jìn)行鉆孔至髓腔血液流出，可逐漸生長(zhǎng)肉芽，對(duì)人工真皮植入創(chuàng)造良好條件。

4 人工真皮在瘢痕整復(fù)中的應(yīng)用

瘢痕是深度燒傷或創(chuàng)傷后機(jī)體自我修復(fù)過(guò)度的產(chǎn)物。瘢痕修復(fù)及預(yù)防一直以來(lái)是困擾整形外科醫(yī)生的難題，因瘢痕具體形成機(jī)制不清，預(yù)防效果不佳，瘢痕形成后，療效也難達(dá)到滿意。尤其是瘢痕體質(zhì)患者，任何手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)帶來(lái)另外的瘢痕增生。以往對(duì)于瘢痕治療的方法很多，包括藥物涂抹、壓迫療法、激光、藥物注射及近幾年興起的激光治療，但對(duì)于關(guān)節(jié)部位影響功能的瘢痕增生，最常用的方式還是手術(shù)切除后植入全厚皮或者中厚皮，但全厚皮來(lái)源有限，中厚皮后期攣縮明顯，且取皮部位易再次形成瘢痕。而人工真皮，可以在瘢痕切除后植入，后期僅需植入刃厚皮，即達(dá)到修復(fù)效果。不僅解決了肢體功能問(wèn)題，同時(shí)不會(huì)帶來(lái)多余的瘢痕增生。有學(xué)者[17]通過(guò)自體刃厚皮聯(lián)合人工真皮修復(fù)瘢痕攣縮發(fā)現(xiàn)，因真皮支架可以提供良好的支撐，修復(fù)后皮膚色澤、質(zhì)地良好，外觀滿意。Rodrigo等[18]報(bào)道人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子修復(fù)瘢痕攣縮，植入人工真皮均為出現(xiàn)感染，后期隨訪發(fā)現(xiàn)能明顯改善瘢痕部位的皮膚彈性及血運(yùn)，值得臨床應(yīng)用。Banjerd[19]認(rèn)為，人工真皮的出現(xiàn)為燒傷瘢痕的整復(fù)提供了全新的方式，尤其是在大面積燒傷皮源缺乏的患者。筆者科室也通過(guò)人工真皮修復(fù)兒童四肢燒傷后瘢痕攣縮，修復(fù)效果確切，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦少，修復(fù)創(chuàng)面比單純中厚皮修復(fù)效果好，但通過(guò)二期植入自體薄層中厚皮發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后抗攣縮效果較刃厚皮明顯，后期四肢功能恢復(fù)好。

5 特殊創(chuàng)傷修復(fù)中人工真皮的應(yīng)用

電擊傷，作為一種特殊的創(chuàng)傷，其特點(diǎn)為漸進(jìn)性的創(chuàng)面壞死。壞死組織多，創(chuàng)面深度大，且創(chuàng)面多為Ⅲ度甚至Ⅳ度創(chuàng)面。電擊傷患者深度創(chuàng)面往往不止一個(gè)，創(chuàng)面的特殊性，決定了電擊傷創(chuàng)面修復(fù)的難度較高，普通植皮手術(shù)難以滿足創(chuàng)面修復(fù)需要。高壓電擊傷患者自身基礎(chǔ)條件往往較差，患者很難耐受大型手術(shù)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，例如皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。強(qiáng)行實(shí)行皮瓣修復(fù)，患者恢復(fù)周期通常被延長(zhǎng)，四肢交叉皮瓣或腹部帶蒂皮瓣的強(qiáng)迫體位，給患者帶來(lái)痛苦與不便，后期常因關(guān)節(jié)僵硬影響早期功能鍛煉。許多學(xué)者在電擊傷前期行一期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后，利用負(fù)壓吸引，加快壞死組織溶解和新鮮肉芽組織生成，時(shí)機(jī)成熟后，利用人工真皮支架植入，后期真皮支架血管網(wǎng)長(zhǎng)入后，再植入刃厚皮或薄中厚皮，創(chuàng)面收到較好修復(fù)效果。這種方式不僅減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，而且免除患者被動(dòng)體位，早期即可進(jìn)行肢體功能鍛煉。于新國(guó)等[20]利用人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮修復(fù)電擊傷創(chuàng)面，認(rèn)為不僅可以提高復(fù)合移植后皮片的存活,縮短愈合時(shí)間,同時(shí)改善愈合質(zhì)量。但人工真皮植入前，電擊傷創(chuàng)面一定要徹底清除壞死組織，不存留死腔，保證真皮存活。對(duì)于電擊傷造成的毀損嚴(yán)重且面積較大的創(chuàng)面，人工真皮修復(fù)效果尚需考證，如何保證真皮支架的血供及預(yù)防支架降解是關(guān)鍵。

6 美容外科中的人工真皮應(yīng)用

鼻尖整形常需進(jìn)行鼻部填充，填充物包括注射類、假體類，但各自存在利弊，注射類填充無(wú)法長(zhǎng)久，需要反復(fù)注射，而假體類填充物為異物，置入人體后有時(shí)會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，影響美觀，嚴(yán)重者還會(huì)造成感染，只有去除異物才能控制感染繼續(xù)擴(kuò)散。能否尋找一種物質(zhì)，既不需要反復(fù)手術(shù)，也不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，一直是整形醫(yī)生期望的。而人工真皮（普通型，無(wú)硅膠模）能夠滿足這些特點(diǎn)。人工真皮是由抗原性極低的無(wú)末端膠原蛋白海綿構(gòu)成，膠原海綿層具有與真皮相一致的微觀結(jié)構(gòu)，待成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管爬行長(zhǎng)入膠原蛋白海綿層后，便可形成類真皮結(jié)構(gòu)的組織層，具有良好的支撐作用，可用于鼻尖整形。劉艷明等[21]報(bào)道采用人工真皮聯(lián)合耳軟骨進(jìn)行鼻尖整形，隨訪發(fā)現(xiàn),鼻尖形態(tài)良好,無(wú)假體外露、鼻尖變形等并發(fā)癥，認(rèn)為人工真皮在鼻尖整形中的應(yīng)用效果好,不會(huì)造成因假體直接抬高鼻尖帶來(lái)的諸多并發(fā)癥。人工真皮進(jìn)行鼻尖整復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在于取材方便，無(wú)排異反應(yīng)，術(shù)后壞死風(fēng)險(xiǎn)小，但應(yīng)保持嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后禁止擠壓鼻尖。目前，對(duì)于人工真皮進(jìn)行鼻尖填充整復(fù)的報(bào)道不多，但仍需大量臨床數(shù)據(jù)支撐遠(yuǎn)期效果。另有學(xué)者[22]利用人工真皮聯(lián)合乳暈去表皮紡錘形皮瓣修復(fù)乳頭內(nèi)陷，利用人工真皮填充性及無(wú)排異的特性，重塑乳房整體外觀，取得了滿意效果。

人工真皮在整形外科中應(yīng)用十分廣泛，它具有諸多優(yōu)點(diǎn)，解決了很多難題，作者通過(guò)閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，人工真皮在整形外科的應(yīng)用具有以下明顯優(yōu)勢(shì)：①抗原性極低，植入人體后排斥反應(yīng)小或者無(wú)排斥反應(yīng)；②人工真皮手術(shù)操作簡(jiǎn)便；③利用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面或瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者痛苦??；④術(shù)后創(chuàng)面無(wú)臃腫，供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生，后期創(chuàng)面色澤、功能滿意。但人工真皮也存在一定局限性，如較大關(guān)節(jié)創(chuàng)面尚缺乏病例報(bào)道修復(fù)效果，報(bào)道稱人工真皮抗感染能力弱，手術(shù)嚴(yán)格要求無(wú)菌，且人工真皮修復(fù)創(chuàng)面需兩次完成，但國(guó)外學(xué)者有報(bào)道人工真皮一步法修復(fù)創(chuàng)面成功的案例。對(duì)于國(guó)內(nèi)外學(xué)者，目前研究的重點(diǎn)在于如何運(yùn)用合理可行的辦法在早期增加自體血管網(wǎng)長(zhǎng)入真皮支架內(nèi)的速度，以及如何采取措施降低修復(fù)遠(yuǎn)期支架的降解率，造成不必要的創(chuàng)面攣縮。我們有理由相信，人工真皮在整形外科值得推廣應(yīng)用，而且隨著研究的不斷深入，人工真皮將會(huì)有更加廣泛的用途。

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