皮內阻滯聯(lián)合臭氧治療帶狀皰疹瘙癢癥1例

劉秀金 賈和平

（中國人民解放軍第251醫(yī)院疼痛科，張家口075000）

水痘-帶狀皰疹病毒侵犯感覺神經后引起疼痛、甚至劇烈的瘙癢。文獻報道[1～4]帶狀皰疹頑固性瘙癢多見于帶狀皰疹的亞急性期及慢性期，帶狀皰疹后瘙癢藥物治療效果差時，目前采用的治療方法[1～4]如脈沖射頻治療、神經電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛藥物治療，本研究在臨床工作中遇到一例帶狀皰疹病人在急性期結痂時出現頑固性瘙癢，瘙癢評分采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 達到10分，嚴重干擾病人的生活及睡眠，為解決病人的痛苦，提高病人的生活質量，給予抗病毒、營養(yǎng)神經、神經修復調節(jié)藥物、抗組胺藥物、鈣離子通道調節(jié)劑等多種藥物治療無效，而給予皮內阻滯聯(lián)合臭氧治療后取得良好效果，現報道如下。

方 法

1.一般資料

病人，男性，23歲，主因左肩關節(jié)活動受限6周余入院。病人左肩關節(jié)習慣性脫位于骨科行左肩關節(jié)囊成形修復術，術后6周因左肩關節(jié)活動受限需進一步康復治療在我科（疼痛康復科）住院治療，入院第三天上午自覺左大腿前側發(fā)癢，暴露左大腿后發(fā)現大腿前側出現片狀紅斑，紅斑上可見簇狀粟粒大小的水皰，有痛覺超敏，診斷帶狀皰疹，給予靜點阿昔洛韋注射液和外用噴昔洛韋軟膏抗病毒治療，同時給予B族維生素營養(yǎng)神經治療，病人左大腿內側及外側相繼出現紅斑及水皰，病人抗病毒及營養(yǎng)神經治療1周后皰疹結痂，但病人訴大腿內側、前側及外側劇烈瘙癢感，外側發(fā)癢明顯，即使抓破瘙癢皮膚仍不能緩解癥狀，發(fā)癢部位有輕度觸痛，夜間睡眠1～3小時左右，瘙癢[1～5]VAS評分10分，疼痛VAS評分2分。

2.治療

根據病人癢痛的癥狀，以發(fā)癢為主癥，先后口服馬來酸氯苯那敏片、氯雷他定片后夜間能入睡，但晨起時發(fā)現大腿皮膚被抓破，然后先后給予口服加巴噴丁膠囊、普瑞巴林膠囊及靜點牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液后發(fā)癢癥狀無緩解傾向。無出血傾向、凝血功能異常，由病人簽署知情同意書，安排腰椎椎旁阻滯后癢痛仍無絲毫緩解，皰疹結痂脫落后[6]，安排皰疹發(fā)癢部位行皮內阻滯聯(lián)合臭氧治療3次，間隔1周。

皮內阻滯聯(lián)合臭氧治療：病人取仰臥位，暴露左大腿內側、前側及外側，觸摸左大腿皰疹發(fā)癢區(qū)域為阻滯點，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，以10 ml注射器接1 ml的針頭為穿刺針，根據發(fā)癢皮膚面積抽取消炎鎮(zhèn)痛液[6～8]（2%利多卡因3 ml +地塞米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水25 ml），在阻滯區(qū)域皮內注射1.5 cm直徑的皮丘，皮丘間隔1 cm，然后根據發(fā)癢面積再抽取[7～8]20 μg/ml臭氧在阻滯區(qū)域皮內注射，共30 ml臭氧，注畢，拔針，常規(guī)消毒，敷料覆蓋，繃帶包扎，病人無不適，平臥20 min后安返病房。

結 果

病人阻滯治療1次后瘙癢的程度減輕，發(fā)癢的面積縮小，瘙癢VAS評分6分，疼痛VAS評分1分，病人阻滯治療2次后瘙癢VAS評分3分，疼痛VAS評分0分，阻滯治療3次后瘙癢VAS評分0分，疼痛VAS評分0分，隨訪1、2、3月無復發(fā)，睡眠正常。無并發(fā)癥及不良反應發(fā)生。

討 論

臨床觀察帶狀皰疹急性期引起頑固性瘙癢少見，其發(fā)生率國內外鮮見報道[5～7,9]，Ozdemir等[10]研究的178例帶狀皰疹病人中有20例合并瘙癢，患病前有2例，患病中有16例，治愈后有2例，研究中96%的帶狀皰疹病人瘙癢部位發(fā)現了受損的外周神經，這也證實了帶狀皰疹引起的瘙癢是神經病理性瘙癢，目前這種瘙癢臨床均無有效的治療方案[11]，治療瘙癢的抗組胺藥物對神經病理性瘙癢的療效不明顯[12]。辣椒辣素和局部麻醉藥如利多卡因常用于神經病理性瘙癢[13]。Kopecky 等[14]采用局麻藥物利多卡因和丙胺卡因的混合物治療創(chuàng)面瘙癢，發(fā)現其能明顯降低瘙癢程度和發(fā)作頻率。2013年中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會，《中國帶狀皰疹治療指南》專家組[9]指出辣椒堿軟膏通過影響疼痛，傳遞因子P物質的釋放合成與儲存，從而實現鎮(zhèn)痛和止癢的功效。但因我院藥房無此藥未能觀察到此藥的療效。

帶狀皰疹引起的瘙癢原因可能是由于病毒[9]通過感覺軸突轉移到皮膚，從一個細胞傳播到另一個細胞，穿透表皮，在這種病理條件下[15]，皮膚細胞中的角質細胞、上皮細胞及內皮細胞分泌胺類物質、5-羥色胺、神經肽、前列腺素等多種內源性致癢物質，刺激肥大細胞釋放組胺或直接刺激皮膚C類纖維末梢誘發(fā)皮膚瘙癢，而瘙癢又引起瘙抓反射[15-16]，通過搔抓來緩解瘙癢，但搔抓又增加炎性介質（組胺、5-羥色胺、前列腺素等）釋放和刺激神經C纖維，導致“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)，打斷這種惡性循環(huán)的藥物或治療是緩解帶狀皰疹瘙癢的新切入點。

皮內阻滯聯(lián)合臭氧治療帶狀皰疹瘙癢癥，它能打斷“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)，首先在瘙癢區(qū)域行皮內阻滯，皮內阻滯中的利多卡因應用于皮內組織后通過抑制肥大細胞與神經纖維之間的聯(lián)系而達到止癢[14]，同時利多卡因作用于神經末梢，阻斷神經的傳導功能，使局部組織或相應神經支配區(qū)域產生暫時性的、可逆性感覺喪失，進而減輕疼痛和瘙癢，這是阻斷惡性循環(huán)的“瘙癢-搔抓”；地塞米松注射液作為糖皮質激素制劑，它能降低炎性物質生成、抑制受損感覺神經異常放電和炎性介質的釋放而阻斷“搔抓-瘙癢”。研究表明[17～19]帶狀皰疹病人血清中的組胺、5-羥色胺、神經肽（神經肽Y、P物質）、前列腺素、去甲腎上腺素這些化學物質明顯升高，而這些物質[20,21]又致癢；醫(yī)用臭氧[22]作用于神經末梢可抑制病變部位前列腺素、緩激肽這些致癢、致痛化學物質及致癢、致痛復合物的合成與釋放，從而發(fā)揮止癢、鎮(zhèn)痛的作用，同時皮內阻滯緩解了直接注射低濃度臭氧引起的疼痛，從而減輕治療給病人帶來的痛苦。

故皮內阻滯聯(lián)合臭氧治療頑固性帶狀皰疹瘙癢癥可作為一種試用方法，這種方法也需要在以后工作中進一步實踐及完善。