中醫(yī)藥治療感染性疾病源流考析及展望

湖北省第三人民醫(yī)院 武漢 430033

感染性疾病是指由致病微生物侵入人體導(dǎo)致的疾病，主要病因包括細菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。近幾十年來，感染性疾病的治療一直以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)方法，中醫(yī)藥治療方法運用不多，直到2003年重癥急性呼吸綜合征流行時才使人們重新認識中醫(yī)藥治療感染病的價值和地位。本文旨在通過查閱中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作及中醫(yī)藥診療感染性疾病的相關(guān)文獻闡明中醫(yī)藥治療感染性疾病的源流、基本概況及未來發(fā)展趨勢。

1 中醫(yī)藥學(xué)視角下的感染性疾病及歷史沿革

中醫(yī)學(xué)認為感染性疾病是外界邪毒內(nèi)侵，人體正氣虛損，無力抗邪所致的疾病，外邪是疾病發(fā)生的直接原因，內(nèi)虛則為始動因素，即外內(nèi)合邪的發(fā)病觀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，表明外邪致病必須以內(nèi)因（正氣虛損）為基礎(chǔ)，疾病過程中內(nèi)因外因相互作用，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸即是正邪消長動態(tài)變化過程。扶正祛邪是感染性疾病的總治則。

中醫(yī)學(xué)對感染性疾病的記載最早可以追溯到周代，《禮記·月令》有云“季春行夏令，則民多疾疫”，這里的“疾疫”指的便是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指感染性疾病[1]。到東漢時期，疫病流行肆意，張仲景在《傷寒雜病論》原序中記錄了疫病發(fā)生的過程：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來……其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”王叔和則提出“凡時行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大涼……此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”，表明是“時行之氣”致病，它與四時“春溫”“夏熱”之為病不同。隨著各代醫(yī)家對疫病認識的不斷深入，瘟疫病有脫離傷寒之趨勢，龐安時在《傷寒總病論》中提出溫病分為兩種：一般溫病和時行溫病，治療上提倡采用“犀角”“石膏”“梔子”等寒涼藥物[2]，為后來溫病學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。明代瘟疫多次發(fā)生大流行，吳又可根據(jù)其臨床治驗著成《瘟疫論》，給后世關(guān)于瘟疫病的診斷治療造成了深遠的影響，“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[3]，他稱這種異氣為雜氣、戾氣，是一種人體肉眼看不見、鼻子嗅不到、耳朵聽不見的微小物質(zhì)；并闡明了不同雜氣引起的疫病不同，不同雜氣侵襲入體的部位也有差異。吳氏在方藥上也有很大的突破，認為雜氣伏于半表半里之募原，提倡專病、專藥、專治，并創(chuàng)立了達原飲、三消飲等方劑。隨后葉天士、吳鞠通等名家經(jīng)過不斷探索，形成了溫病完整的辨證論治理論體系，即衛(wèi)氣營血和三焦辨證。

2 經(jīng)典理論指導(dǎo)下的感染性疾病治療舉隅

2.1 瘧疾的中醫(yī)治療 《素問·瘧論》有記載“瘧先寒而后熱者，夏傷于大暑，其汗大出，腠理開發(fā)……秋傷于風(fēng)，則成病矣”，這樣的認識比較模糊，把許多周期性發(fā)熱的疾病都包括于內(nèi)，到清代喻嘉言《醫(yī)門法律》中記載“瘧邪每伏藏于半表半里，入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱”[4]，提示瘧疾是感受一種特殊外邪（瘧邪）所致，有別于外感六淫之邪。隨后瘧的含義不斷縮小被明確為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的瘧疾，即經(jīng)按蚊叮咬傳播，由瘧原蟲感染引起的傳染性疾病。

《金匱要略·瘧病脈證并治第四》記載：“瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之?！薄吨夂髠浼狈骄砣ぶ魏疅嶂T瘧方第十六》則云：“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之。”[5]到了現(xiàn)代，在中醫(yī)典籍的啟發(fā)下提取了高效的抗瘧成分“青蒿素”“常山堿”等。郝鴻雁[6]采用青蒿素靜脈滴注治療惡性瘧疾，選取患者180例，使用青蒿素靜脈推注治療，連續(xù)使用7d為一個療程。退熱中位時間8h，短于文獻報道的40h，有效率100%，復(fù)燃率1.8%。劉玉強等[7]采用針刺聯(lián)合青蒿素治療惡性瘧疾，選取剛果的瘧疾患者34例，使用針刺聯(lián)合青蒿素類藥物治療后，外周血涂片瘧原蟲檢測均轉(zhuǎn)陰，治愈率100%。另有諸多研究表明，多種含哌喹的青蒿素聯(lián)合治療瘧疾具有較好的安全性和耐受性，有效率為 96%～98%[8-9]。

2.2 細菌性痢疾的中醫(yī)治療 《傷寒論·厥陰病篇》云：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！薄盁崂轮亍?，即熱盛下利，熱邪下迫大腸，故利；火郁熱蒸，穢濁下奔，氣行不暢，故下重，與今之熱性痢疾（急性細菌性痢疾）相一致。白頭翁湯為治療熱痢之首選方劑，其中白頭翁苦辛，清熱活血；秦皮苦澀，涼肝澀腸；黃連清上熱；黃柏清下熱；熱去而利自止。全方清熱平肝、澀腸止利，為厥陰熱利之主方。王一戰(zhàn)等[10]分析了中西醫(yī)結(jié)合治療痢疾的研究，共納入11篇RCT文獻，共計1415例急性菌痢患兒，其中739例患兒采用中藥白頭翁湯加減，采用固定效應(yīng)模型分析，中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效顯著優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。楊云等[11]研究顯示，白頭翁湯的有效成分對梭狀芽胞桿菌及大腸桿菌有選擇性抑制作用，其機制可能為改善大腸桿菌內(nèi)毒素引起的微血管內(nèi)皮細胞（microvascular endothelial cell，MVEC）基因表達異常，抑制凋亡基因的轉(zhuǎn)錄[12]，同時通過調(diào)節(jié)表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR) 和轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的表達來促進腸黏膜的修復(fù)[13]。除此之外，白頭翁湯還具有顯著的抗炎、修復(fù)潰瘍及免疫調(diào)節(jié)作用[14]。

2.3 流行性感冒的中醫(yī)治療 流行性感冒以下簡稱“流感”，屬中醫(yī)“時行感冒”“外感熱病”“春溫”等范疇，是以發(fā)熱、惡寒、咽痛、心煩、口渴甚至斑點隱隱等里熱證候為主的急性重型呼吸道傳染病，清營湯可作為治療方劑，犀角（水牛角代）清心涼營瀉熱，黃連清心并解毒，生地、玄參、麥冬清熱滋陰，銀花、連翹、竹葉清輕透熱，丹參活血，清除脈絡(luò)瘀熱。本方配伍體現(xiàn)了“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的治療原則。王坤等[15]、姚奇志等[16]運用清營湯治療精神煩躁、發(fā)熱、嘴角流涎、四肢可有自主活動、納差、口干不欲飲、皮膚紅疹、舌紅少苔、脈滑等，取得了不錯的臨床療效。肖丹等[17]運用天龍復(fù)方制劑治療甲型流感重癥型，結(jié)果表明其可減少甲型流感病毒載量，是治療甲型流感的有效藥物。

2.4 艾滋病的中醫(yī)診療 艾滋病是由人類免疫缺陷病毒感染引起的，以嚴重免疫缺陷為特征的一種全身性疾病。中醫(yī)認為其發(fā)病是因濕濁熱毒之邪入侵機體，日久累及正氣，以虛損為主。致病途徑由血絡(luò)、皮腠直中機體，導(dǎo)致正氣虛損（氣血、陰陽、臟腑、津液的廣泛虧虛），以致氣虛血瘀,痰、濕、熱阻滯，變證叢生。本病臨床表現(xiàn)以正氣虧虛最為突出，但感染因素不可忽視，治療應(yīng)以扶正培本為主，但同時應(yīng)用“急則治標”或“標本同治”的治則。常用提高機體免疫力的中藥方用葛根、生地黃、丹參、秦皮、黃連、柴胡、當歸、白術(shù)等配伍；抗病毒加減方用大青葉、板藍根、金銀花、紫花地丁、蒲公英、半枝蓮、天花粉、土茯苓等，可滋陰培元、扶正固本[18]。

3 中醫(yī)藥治療感染性疾病的機制研究

中醫(yī)學(xué)有“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，在現(xiàn)代免疫學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方或單味藥的抗微生物作用不僅僅是通過抗病原體，更是通過提高機體免疫力來完成的，這與祛邪與扶正的總治則也相符合。中藥或復(fù)方抗病原體作用較復(fù)雜，大多數(shù)是通過多靶位或多環(huán)節(jié)來實現(xiàn)的[19-20]，首先是抗病原體作用，例如蒲公英提取物一方面可以抑制細菌細胞壁合成，另一方面可抑制蛋白質(zhì)和DNA的合成[21]。金銀花可改善金黃色葡萄球菌的耐藥性，板藍根、銀花藤增強青霉素與細菌細胞膜上青霉素結(jié)合蛋白的親和力，加強對細菌細胞壁合成的抑制能力，從而使細菌萎縮變形，逐步溶解死亡[22]。丹參活性成分丹參酮對銅綠假單胞菌具有顯著的體外抑菌作用，此外還可以增強頭孢他啶和哌拉西林鈉他唑巴坦對銅綠假單胞菌的體外抗菌活力[23]。茵陳中有效成分對羥乙酮及β蒎烯等可增加灰黃霉素的吸收[24]；山梔子、黃連、黃柏、大黃、黃芩復(fù)方湯劑口服,可提高病原菌清除率，增強療效[25]。其次是調(diào)節(jié)免疫力作用，中醫(yī)藥對人體免疫系統(tǒng)有廣泛的影響，能夠調(diào)控免疫力能增強單核、吞噬細胞系統(tǒng)T細胞的功能，使體內(nèi)抗體增加，從而增加機體中和病毒和外毒素的能力[26]；促進吞噬功能、增加腎上腺皮質(zhì)功能，起到抗炎作用[27]。例如楊明瑋[28]研究表明千金葦莖湯中某些有效成分能夠雙相調(diào)節(jié)細胞免疫功能，且能有效促進巨噬細胞功能，提高非特異性抗感染作用。甘草能降低抗生素鏈霉素對腦神經(jīng)的損害，同時不影響療效[29]。

4 小結(jié)與展望

4.1 中醫(yī)藥治療感染性疾病的優(yōu)勢

4.1.1 自成體系，經(jīng)驗豐富 根據(jù)歷史資料記載，兩千年來我國一共經(jīng)歷過500余次疫病的爆發(fā)流行，中醫(yī)藥在其中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了衛(wèi)氣營血、三焦辨證等一系列成熟的理論體系，并隨著每一次疾病的流行不斷的完善和發(fā)展，為中華民族的健康事業(yè)做出了巨大的貢獻。中醫(yī)學(xué)擁有理、法、方、藥的完整系統(tǒng)。早在明代就發(fā)明了人痘接種術(shù)，并詳細記錄了痘漿、旱苗、痘衣等多種預(yù)防接種方法[30]，在人類繁衍生息的歷史上具有里程碑式的意義。

4.1.2 治未病思想的獲益 《素問·四氣調(diào)神大論》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”治未病理論的三個階段：①未病先防：即未患病時就預(yù)防疾病的發(fā)生；例如流感爆發(fā)時注意環(huán)境的消毒，注重普及衛(wèi)生知識，指導(dǎo)人們健康生活，防患于未然。②既病防變：防范疾病傳變，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或進一步惡化。③瘥后防復(fù)：病愈后堅持調(diào)理一段時間，重癥患者治療后體力減弱，食欲減退，堅持中藥調(diào)理一段時間可幫助恢復(fù)。中醫(yī)治未病思想可運用于抗感染治療的各個階段，重視先兆，安其未病，具有很大的臨床價值。古籍記載有多種預(yù)防疫病的驗方，如《本草綱目》云：“凡疫氣流傳，可于房內(nèi)用蒼術(shù)、艾葉、白芷、丁香、硫磺等藥焚燒以消毒避穢?！盵31]

4.1.3 對抗與保護結(jié)合的優(yōu)勢 中醫(yī)的整體觀念決定了疾病的治療是對抗病原體與保護臟器組織、保護機體免疫功能相結(jié)合的過程。臨床觀察表明，當重癥感染和機體代償修復(fù)功能遭到損害時，應(yīng)用高敏感和大劑量抗生素時難以奏效，早期加用益氣養(yǎng)陰之劑，可以收到較好的臨床效果[32]。有研究表明中醫(yī)涼血散瘀法可改善微循環(huán)障礙和組織纖維化，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在治療微循環(huán)方面的優(yōu)勢[33]。渠樂等[34]的研究與老年反復(fù)上呼吸道感染有關(guān)，將80例患者分為觀察組與對照組，觀察組在予以西藥常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上加用溫腎祛邪方，對照組給予單純西藥治療，研究結(jié)果提示在中醫(yī)證候積分、T細胞亞群及不良反應(yīng)總發(fā)生率等方面，觀察組均優(yōu)于對照組，說明中藥在感染機體保護方面有著明顯優(yōu)勢。劉海葉等[35]的實驗將65例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣陰兩虛證患者分為治療組32例和對照組33例，對照組予以常規(guī)西藥治療，治療組另給予養(yǎng)陰益肺方口服，實驗結(jié)果顯示治療組患者在臨床癥狀有效率、機體炎癥指標、免疫指標方面均優(yōu)于對照組，提示不論在對抗病“邪”，還是增強免疫力方面，中藥都有明顯優(yōu)勢。馬俊美等[36]的臨床觀察提示在治療老年慢性肺炎方面，中醫(yī)益肺湯聯(lián)合抗感染西藥較單純西藥治療具有顯著的臨床療效，能明顯減少并發(fā)癥，同時能提高機體免疫力，改善患者生活質(zhì)量，這進一步體現(xiàn)出了中藥的對抗與保護優(yōu)勢。

4.2 中醫(yī)藥治療感染性疾病的不足 中醫(yī)在如今醫(yī)療大環(huán)境中逐漸丟失了自己的文化自信，例如臨床上不能堅持自己的理論體系，這同時也就丟掉了特色和優(yōu)勢，臨床主要決策權(quán)還是在西醫(yī)手中，這很大程度上限制了中醫(yī)藥的發(fā)展；中藥以水煎劑口服為主，從藥物的制備到使用以及藥物有效濃度都受到了不同程度的限制；目前中醫(yī)藥治療感染性疾病療效還未得到廣泛認可，多數(shù)還停留在個人經(jīng)驗的層面上，也缺少客觀評價標準。

4.3 展望 近年來中醫(yī)藥診療感染性疾病的工作有了一定的發(fā)展，尤其是突發(fā)傳染病的防治能力有了很大的提高，但同時仍存在很多突出的問題，可考慮從以下幾個方面加快中醫(yī)藥抗感染治療的現(xiàn)代化進程。

首先要重視中醫(yī)文化傳承，要系統(tǒng)地繼承中醫(yī)理論的內(nèi)容實質(zhì)和精髓。要確立中醫(yī)的主體地位，繼承中醫(yī)的思維方法和思維模式，在尊重中醫(yī)傳統(tǒng)文化的前提下談發(fā)展；中醫(yī)的發(fā)展與中國傳統(tǒng)文化是分不開的；要注重中醫(yī)文化的傳播，要營造愛中醫(yī)、學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)的氛圍。讓全世界人民熟識中醫(yī)文化，使賴以生存的中醫(yī)文化土壤肥沃[37]。

其次優(yōu)化中醫(yī)人才培養(yǎng)模式。中醫(yī)藥需要人才隊伍去發(fā)揚與繼承，中醫(yī)感染學(xué)科隊伍更是如此。目前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)主要以院校培養(yǎng)模式為主，在人才培養(yǎng)過程中，第一要優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，當今絕大多數(shù)中醫(yī)藥院校西醫(yī)課程占較大一部分比例，甚者西醫(yī)課程多于中醫(yī)課程，且中西兩套理論體系輪流灌輸，容易導(dǎo)致學(xué)術(shù)混亂[38]，因此需進一步增多中醫(yī)經(jīng)典課程，同時與西醫(yī)課程教學(xué)分開。二要推廣師承教學(xué)模式，師承教育是中醫(yī)傳承必不可少的一部分，是院校教育的補充，通過讀經(jīng)典、跟名師、做臨床，不斷提高中醫(yī)人才的中醫(yī)理論和臨床能力。

最后要重視中醫(yī)藥學(xué)術(shù)創(chuàng)新。目前，中醫(yī)學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，同時也有著無數(shù)的新機遇，中醫(yī)人應(yīng)在繼承的基礎(chǔ)上不斷根據(jù)時代特點創(chuàng)新，讓傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代社會中做出更突出的貢獻。中醫(yī)藥學(xué)術(shù)創(chuàng)新，一定要在發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，進行理論創(chuàng)新，利用當代科學(xué)技術(shù)知識，對中醫(yī)理論進行提煉、加工，并開展多學(xué)科相結(jié)合的研究。中醫(yī)治療疾病的根本源于辨證論治，但證候標準源于經(jīng)驗，可引入微觀辨證指標來充實感染性疾病的中醫(yī)辨證體系，以便更客觀地反應(yīng)疾病特點，創(chuàng)新辨證理論體系。同時也要進行實踐創(chuàng)新，例如在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)用于抗感染治療的中藥在體外研究中直接抑制病原體的作用較弱，但臨床效果卻明顯[39]，因而防御因素可作為篩選抗菌中藥或有效成分的指標，或許能成為中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究的靶點；對于中藥劑型，除內(nèi)服治療外，外用藥在臨床治療也頗俱優(yōu)勢，劑型的創(chuàng)新，如滴鼻劑、噴喉劑、中藥霧化劑都可以在現(xiàn)代科技的帶動下發(fā)展成療效確切且穩(wěn)定的抗感染新藥。