經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展

王想福 陳偉國(guó) 石瑞芳 葉丙霖 范有福 孫鳳岐 楊博文

隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，腰椎管狹窄癥 ( degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS ) 患者越來(lái)越多，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)損傷較大，使周圍軟組織粘連較重，對(duì)脊柱生理功能產(chǎn)生較大的影響，而經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最大限度地避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，并且在一定程度上能與傳統(tǒng)手術(shù)產(chǎn)生相同的作用，解決同樣的問(wèn)題。筆者通過(guò)介紹經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)其在治療DLSS 的適應(yīng)證選擇、手術(shù)選擇、手術(shù)方法、并發(fā)癥及其預(yù)防等幾個(gè)方面作一綜述。

一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一項(xiàng)開展較早的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。20 世紀(jì) 40～50 年代，Valls 和 Craig 等在脊柱側(cè)后入路應(yīng)用穿刺套管對(duì)深部椎體組織活檢，為脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路奠定了基礎(chǔ)[1]。此后在 20 世紀(jì) 60 年代 Smith 等[2]提出了應(yīng)用木瓜蛋白酶對(duì)髓核溶解的方法，并說(shuō)明了溶解的結(jié)果，而在此脊柱微創(chuàng)技術(shù)的引導(dǎo)下先后形成了經(jīng)皮髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)、經(jīng)皮激光推切除術(shù)和經(jīng)關(guān)節(jié)鏡作用下椎間盤摘除術(shù)。1972 年，Kambin 等[3]提出了“Kambin 三角”的概念，即在腰椎后外側(cè)走行的神經(jīng)根下方有一個(gè)脊柱外科介入和外科干預(yù)的安全工作區(qū)域，這個(gè)區(qū)域由下位椎體的上緣、硬膜囊、出口神經(jīng)根的內(nèi)緣和行走神經(jīng)根的外緣構(gòu)成，這為后來(lái) YESS ( Yeung endoscopic spine system ) 技術(shù)的誕生奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。1983 年，F(xiàn)orst 與 Hausmann[4]進(jìn)一步嘗試了在改良的關(guān)節(jié)鏡下直接觀察椎間盤組織。1991 年，Kambin[5]報(bào)道了將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)運(yùn)用于經(jīng)后外側(cè)入路腰椎間盤切除術(shù)，并統(tǒng)計(jì)出其優(yōu)良率為 85%。但該技術(shù)對(duì)突出的椎間盤并非可視下的摘除，無(wú)法在直視下進(jìn)行神經(jīng)根、硬膜囊等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察。1997 年，Yeung[6]在 Kambin 三角的解剖基礎(chǔ)上研制出 YESS，并且獲得了 FDA 的批準(zhǔn)。YESS 技術(shù)主張由內(nèi)向外，即將通道置入椎間盤內(nèi)，先進(jìn)行椎間盤內(nèi)減壓，然后將通道退到椎管內(nèi)，再處理椎管內(nèi)突出的髓核。同年，Yeung 將 YESS 技術(shù)介紹到了中國(guó)，開辟了我國(guó)脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)的先河。但該技術(shù)不能很好地處理游離到椎管內(nèi)的髓核組織，而且對(duì)關(guān)節(jié)突下方的病變組織摘除也比較困難。對(duì)于腰椎側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄及椎間孔狹窄的患者實(shí)施較為困難。2002 年，Hoogland[7]在 YESS的基礎(chǔ)上研制出了 THESYS ( Thomas Hoogland endoscopy spine systems )，即 TESSYS 技術(shù)。該技術(shù)要求擴(kuò)大椎間孔，使術(shù)者可以直接通過(guò)椎間孔結(jié)構(gòu)到達(dá)椎管內(nèi)，從而摘除病變的髓核組織，THESYS 技術(shù)歸屬于“out-in”技術(shù)，屬于真正意義上的微創(chuàng)理念。TESSYS 技術(shù)不只適用于腰椎間盤突出癥，并且可以運(yùn)用于 DLSS、腰椎滑脫、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎間盤囊腫等。早期認(rèn)為 DLSS 不是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證選擇，但隨著 TESSYS 技術(shù)的發(fā)展及其它手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)腰椎管狹窄特別是椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄的患者，臨床較多使用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，并展現(xiàn)出了良好的手術(shù)效果。李振宙等[8-9]對(duì)96 例 DLSS 的患者運(yùn)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)，并進(jìn)行連續(xù) 2 年的隨訪觀察，其優(yōu)良率達(dá) 90.6%。但該技術(shù)操作難度較大，作用時(shí)間較長(zhǎng)，需要多次透視，所以在臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)術(shù)者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。隨著骨科微創(chuàng)理念的深入研究，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的專家對(duì)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)提出了新的技術(shù)路線，其中最具代表性的為白一冰等[10]提出的“BEIS ( broad，easy，and immediate surgery )”技術(shù)?！癇EIS”技術(shù)是在TESSYS 技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡新技術(shù)，其核心理念為硬膜囊腹側(cè)減壓，手術(shù)操作時(shí)使工作套管的頭傾角度進(jìn)一步加大，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后上緣連線為基線適度調(diào)整，使工作套筒直接到達(dá)中央椎管，擴(kuò)張深度增加，骨鉆到達(dá)棘突連線，手術(shù)時(shí)將椎間孔擴(kuò)大成形、椎體骨贅切除、側(cè)隱窩減壓、纖維環(huán)成形、后縱韌帶成形、黃韌帶成形和髓核摘除整合為常規(guī)手術(shù)步驟，使得手術(shù)步驟更加清晰，解剖形態(tài)更加清楚，手術(shù)視野進(jìn)一步擴(kuò)大，安全性更高，對(duì) DLSS 具有較好的臨床療效。但該技術(shù)增加了手術(shù)步驟，并且術(shù)中需多次透視等。另外，隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研制出了更多的手術(shù)方式及手術(shù)機(jī)械，將其運(yùn)用于 DLSS 的患者，如 Li 等[11]運(yùn)用改良的安全環(huán)鋸 PLF-PELD 技術(shù)進(jìn)行腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的治療，通過(guò)一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究表明其為一種更加安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)技術(shù)。除了椎間孔鏡技術(shù)，對(duì)于髂嵴較高的 L5～S1椎間盤突出患者，Choi[12]將傳統(tǒng)椎間盤鏡技術(shù) ( micro-endoscopic discectomy，MED ) 及經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) ( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED ) 綜合凝練，在 2006 年提出了經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID )，椎板間入路強(qiáng)調(diào)從后路穿過(guò)黃韌帶直接到達(dá)椎管內(nèi)，PEID 技術(shù)使術(shù)中的透視次數(shù)明顯減少，減少了對(duì)術(shù)者和患者的輻射，并且大都在全麻下進(jìn)行，減輕了患者的恐懼。有學(xué)者嘗試在 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行 PEID 手術(shù)，在最大限度保留黃韌帶的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的保護(hù)，最大限度減少了突出的髓核殘留，最大限度降低了射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員的輻射[13]。李振宙等[14]對(duì) 37 例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的患者應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)椎板間隙入路脊柱內(nèi)鏡腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)進(jìn)行治療，并進(jìn)行連續(xù) 2 年隨訪，其近期優(yōu)良率達(dá) 95%。PEID 直接從后路到達(dá)靶點(diǎn)，穿刺距離更短，手術(shù)解剖關(guān)系更為清晰，手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，對(duì)于游離的椎間盤更易清除，可適用于多種突出類型的椎間盤。在國(guó)內(nèi)，自從 2008年報(bào)道以來(lái)，迅速被廣大脊柱微創(chuàng)外科的醫(yī)生選用，特別是對(duì)高髂嵴、L5～S1椎間盤突出的患者，更是首選方法。

二、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療 DLSS 的適應(yīng)證選擇

DLSS 系由于腰椎中央椎管、神經(jīng)根通道和椎間孔隧道變形或狹窄而導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到壓迫，臨床以腰痛并雙下肢間歇性跛行、坐骨神經(jīng)痛等干性癥狀為主要表現(xiàn)的一種疾患。DLSS 的分型常依靠影像學(xué)診斷，尤其以 CT 分型診斷為標(biāo)準(zhǔn)，CT 能清晰地顯示各解剖關(guān)系，對(duì)腰椎管病變可以精確地判斷出其狹窄的位置、程度及其與神經(jīng)根、硬脊膜的解剖關(guān)系，臨床診斷精確度較高。一般 CT 診斷將 DLSS 在臨床上分為中心型椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄 ( 也稱之為側(cè)隱窩狹窄 )、椎間孔通道狹窄及混合型椎管狹窄 ( 即合并有多重椎管狹窄的 DLSS )。DLSS 為臨床好發(fā)疾病，最常見(jiàn)于中老年人，最多表現(xiàn)為側(cè)隱窩的狹窄，這部分患者往往表現(xiàn)為病程較長(zhǎng)，癥狀較重，全身情況較差，癥狀與體征常不相符等特點(diǎn)。DLSS 不斷發(fā)展不僅影響患者的日?；顒?dòng)，而且給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于 DLSS 的治療，臨床常分為保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療。對(duì)于不同類型的 DLSS，常采用對(duì)應(yīng)的治療方法。對(duì)于大多數(shù) DLSS 的患者，常采用非手術(shù)的療法，但該方法適用于病程短、癥狀輕的患者，可在一定程度上使患者的癥狀有所緩解，但當(dāng)疼痛、麻木、冰涼行走困難等癥狀發(fā)展到影響患者的正常生活、工作、學(xué)習(xí)時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)療法包括半椎板減壓術(shù)，半椎板減壓＋局限性神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，廣泛減壓合并植骨融合內(nèi)固定術(shù)等，其中半椎板減壓手術(shù)療法主要適用于單純的中央型椎管狹窄癥患者；半椎板減壓聯(lián)合局限性神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)主要用于中央型 DLSS 合并單個(gè)或多個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根管狹窄，但不伴有節(jié)段性椎體不穩(wěn)等其它復(fù)雜病理變化的患者；廣泛減壓合并植骨融合內(nèi)固定術(shù)可用于椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或者腰椎側(cè)凸畸形等各種 DLSS 患者。但以上方法手術(shù)創(chuàng)傷較大，醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴，對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成較大影響。隨著微創(chuàng)理念的深入，如果對(duì)患者能明確責(zé)任節(jié)段，應(yīng)以解決影響患者日常生活的主要病變階段為原則，力爭(zhēng)減小手術(shù)規(guī)模、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕患者痛苦、減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于單純的單節(jié)段椎管狹窄或者側(cè)隱窩狹窄引起癥狀者，可采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合激光、環(huán)鉆、骨刀、磨鉆等鏡下工具進(jìn)行治療，可根據(jù) DLSS 的類型，選擇椎板間入路或椎間孔入路等方式達(dá)到椎管減壓的目的，Kambin 等[15]隨訪了 38 例側(cè)隱窩狹窄后行 PTED 的患者，87% ( 33 例 ) 療效較好，1 例發(fā)生椎間盤感染，4 例出現(xiàn)下肢日光燒灼綜合征，經(jīng)保守治療后恢復(fù)，說(shuō)明 PTED 聯(lián)合激光手術(shù)可以安全有效地進(jìn)行椎管內(nèi)減壓；周躍等[16]運(yùn)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療 21 例 L5～S1神經(jīng)根管狹窄的患者，隨訪 4～29 個(gè)月，優(yōu)良率為 85.7%。綜上所述，對(duì)于中央型 DLSS 的患者，為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的相對(duì)禁忌證，但對(duì)于退變引起的 DLSS，如椎體后緣骨贅增生、后縱韌鈣化帶、椎間盤突出并鈣化及側(cè)隱窩增生內(nèi)聚及椎間盤突出及黃韌帶肥厚造成的 DLSS 患者，都可用 PTED 治療。

三、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療 DLSS 的手術(shù)選擇及手術(shù)方法

YESS 技術(shù)采用由內(nèi)向外的手術(shù)方法，即工作套筒經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間盤后，由內(nèi)向外摘除髓核組織，該技術(shù)對(duì)包容性和韌帶下的髓核組織摘除較為容易，但對(duì)于中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄的患者不能直接減壓，所以該技術(shù)不適用于 DLSS 的患者。目前對(duì)于 DLSS 的患者，臨床常用的手術(shù)選擇為 TESSYS 技術(shù)和經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。

TESSYS 技術(shù)不但可以處理各種突出類型的腰椎間盤突出癥，而且可以進(jìn)行椎間孔的擴(kuò)大成形，對(duì)神經(jīng)根管狹窄和椎間孔狹窄有顯著的臨床療效，將腰椎手術(shù)治療的三個(gè)原則和微創(chuàng)手術(shù)的理念結(jié)合起來(lái)，為單節(jié)段 DLSS 的首要手術(shù)選擇[17]。在操作時(shí)首先在 C 型臂機(jī)透視確定責(zé)任椎間隙，定位穿刺點(diǎn)和穿刺線路：患者取俯臥位，標(biāo)定髂嵴體表輪廓，在正位透視下標(biāo)定上下腰椎棘突連線 ( 即為中線 )；患側(cè)椎間隙、上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線中心即為穿刺針進(jìn)針?lè)较?，?biāo)定穿刺路徑體表投影。局部浸潤(rùn)麻醉后，用 18 號(hào)穿刺針沿原標(biāo)記穿刺方向進(jìn)行穿刺，穿刺成功后在下位椎體上關(guān)節(jié)突周圍注射 1% 的利多卡因 3 ml 進(jìn)行局部麻醉。在穿刺針中插入導(dǎo)絲，并沿穿刺針插入硬膜外前間隙，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲周圍做皮膚切口約 7.5 mm；沿導(dǎo)絲逐級(jí)置入各級(jí)擴(kuò)張管，擴(kuò)張工作通道，再次用導(dǎo)絲替換擴(kuò)張置入導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿置入環(huán)鋸保護(hù)套管，運(yùn)用環(huán)鋸切除下位椎體上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)。置換保護(hù)套管，沿導(dǎo)桿插入 7.5 mm 直徑前端呈斜面的工作套管，斜面朝向關(guān)節(jié)突一側(cè)。將連接好的脊柱內(nèi)鏡置入工作套管內(nèi)，在鏡下使用各種不同型號(hào)的髓核鉗進(jìn)行髓核摘除，運(yùn)用鏡下環(huán)鋸或鏡下骨刀、磨鉆等對(duì)椎體后緣增生的骨贅進(jìn)行削磨，最后進(jìn)行再次探查，查看神經(jīng)根是否完全松解，使用射頻刀頭進(jìn)行纖維環(huán)裂撕口的修復(fù)，徹底止血，取出椎間孔鏡，關(guān)閉窗口。

在 L5～S1椎管狹窄并且患者髂嵴較高，穿刺較為困難時(shí)，常采用椎板間入路。操作時(shí)患者俯臥位，在 C 型臂機(jī)正位透視下進(jìn)行進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記透視，一般選擇腰椎正中線在患側(cè)旁開 1.5 cm 處進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，確定責(zé)任間隙、穿刺點(diǎn)，以 18 G 穿刺針向椎間盤進(jìn)行穿刺，麻醉時(shí)可用全身麻醉，也可以運(yùn)用局麻，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲做皮膚切口，依次置入導(dǎo)桿、軟組織擴(kuò)張器和工作套管。在鏡下運(yùn)用磨鉆磨除部分椎板，擴(kuò)大骨性通道。切開黃韌帶，旋轉(zhuǎn)并推開神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，對(duì)內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、增生的骨贅和增生的纖維環(huán)等進(jìn)行清理，用雙極射頻手術(shù)刀頭進(jìn)行纖維環(huán)裂撕口的修復(fù)，徹底止血，取出椎間孔鏡，關(guān)閉窗口。

四、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療 DLSS 并發(fā)癥及其預(yù)防

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)中出血較少，對(duì) DLSS 患者的早期臨床效果較好。但是，對(duì)于復(fù)雜的 DLSS 特別是中央椎管狹窄的患者治療效果有限；對(duì)于DLSS 的患者術(shù)后隨訪年限較短，較少有文獻(xiàn)報(bào)道其長(zhǎng)期臨床療效，其安全性及遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪觀察來(lái)證實(shí)。另外，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)術(shù)者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，對(duì)術(shù)區(qū)定位、手術(shù)過(guò)程穿刺精準(zhǔn)度要求較高，術(shù)者必須熟練掌握椎間孔鏡的各種操作器械，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的椎間孔鏡技術(shù)訓(xùn)練，對(duì)鏡下解剖結(jié)構(gòu)做到心中明了，操作時(shí)非常仔細(xì)、輕柔，否則將會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[18]。臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染和臟器損傷等。

1. 神經(jīng)損傷：在穿刺過(guò)程中或者在置入工作套管、射頻操作時(shí)都可能損傷神經(jīng)，術(shù)中易損傷的神經(jīng)為椎間孔的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)和分叉神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙[19]。所以在手術(shù)時(shí)盡量使用局部麻醉，操作時(shí)應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)、熟練掌握手術(shù)技巧，當(dāng)患者反饋出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止操作，尋找疼痛原因，糾正手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)操作。

2. 硬脊膜撕裂：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在操作時(shí)硬脊膜撕裂一般不常見(jiàn)，如果發(fā)生，則為嚴(yán)重的并發(fā)癥[20]，在手術(shù)過(guò)程中不規(guī)范的操作和射頻的熱損傷均可導(dǎo)致硬脊膜撕裂；一旦出現(xiàn)，則應(yīng)積極救治。

3. 血腫：血腫為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)范圍微小血管損傷后，都有可能形成血腫，但是經(jīng)過(guò)積極的治療和康復(fù)后，都會(huì)吸收，對(duì)機(jī)體影響不大。硬膜外血腫也較為多發(fā)，但其大多情況下無(wú)臨床癥狀出現(xiàn)。如果在操作中損傷神經(jīng)根的腰動(dòng)脈或分支后都可形成腹膜后血腫[21]。如果血腫過(guò)大 ( 出血量超過(guò) 500 ml ) 則應(yīng)行手術(shù)清除血腫。

4. 感染：相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下操作后發(fā)生感染的幾率較低。研究表明，在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)后感染并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的為椎間隙感染，椎間隙感染后癥狀進(jìn)展較快、病情較為嚴(yán)重[22]。常見(jiàn)的癥狀為患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部疼痛，可出現(xiàn)腿部疼痛。血沉、超敏 C 反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查較為敏感，也可結(jié)合 MRI 進(jìn)行診斷，或者在 X 線引導(dǎo)下行椎間盤穿刺檢測(cè)。治療上應(yīng)恰當(dāng)使用抗生素治療，并嚴(yán)格臥床休息。如果保守治療后效果不明顯，則應(yīng)及時(shí)切開，行清創(chuàng)后植骨融合術(shù)[23]。

5. 臟器損傷：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療 DLSS 時(shí)，較少發(fā)生臟器損傷，但是操作不熟悉或者對(duì)解剖關(guān)系掌握不明確時(shí)可發(fā)生腹膜、腸腔等臟器損傷，當(dāng)進(jìn)針時(shí)進(jìn)針點(diǎn)旁開距離過(guò)大時(shí)在穿刺中可能刺穿腹膜，刺入腸道，造成椎間盤的污染，引起椎間盤炎[24]。Hellinger[25]報(bào)道在操作不當(dāng)時(shí)激光和咬鉗也可引起腸或輸尿管損傷。在穿刺時(shí)應(yīng)經(jīng)常透視穿刺針等穿刺工具的位置，避免損傷重要的臟器。

五、展望

隨著微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療脊柱疾病時(shí)越來(lái)越體現(xiàn)出其優(yōu)越性，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[26]，且對(duì)椎旁肌肉損傷較小，保持了脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后較少發(fā)生瘢痕及粘連。隨著脊柱內(nèi)鏡鏡下器械的不斷發(fā)展，技術(shù)水平的不斷提高，3D 技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍將會(huì)更加廣泛，成為微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的理想方式之一。

[1] 周躍. 正確認(rèn)識(shí)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2013, 2(4):181-184.

[2] Smith L, Garvin PJ, Gesler RM, et al. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus[J]. Nature, 1963, 198(4887):1311-1312.

[3] Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report[J]. Clin Orthop Relat Res,1983, 174(174):127-132.

[4] Forst R, Hausmann B. Nucleoscopy--a new examination technique[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1983, 101(3):219-221.

[5] Kambin P. Arthroscopic microdiskectomy[J]. Mt Sinai J Med,1991, 58(2):159-164.

[6] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS)[J]. Surg Technol Int, 1999,8:267-277.

[7] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine, 2006,31(24):E890-897.

[8] 李振宙, 侯樹勛, 商衛(wèi)林, 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù): 技術(shù)要點(diǎn)及 2 年隨訪結(jié)果[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2016, 5(5):333-338.

[9] Li ZZ, Hou SX, Shang WL, et al. Percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar decompression for lateral recess stenosis through transforaminal approach: Technique notes and 2 years follow-up[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2016, 143:90.

[10] 白一冰, 李嵩鵬, 王力文, 等. 改良 TESSYS 技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥[J]. 頸腰痛雜志, 2015, 36(1):16-19.

[11] Li ZZ, Hou SX, Shang WL, et al. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: instrument design, technique notes, and 5 years follow-up[J]. Pain Physician, 2017, 20(1):E85-98.

[12] Choi G, Lee SH, Raiturker PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope[J]. Neuro Surgery, 2006, 58(1 Suppl):ONS59-68.

[13] 鐘瓊, 劉勇, 魏俊. 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(3):219-222.

[14] 李振宙, 侯樹勛, 宋科冉, 等. 經(jīng)皮經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)鏡下腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)的近期隨訪報(bào)告[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(8):585-589.

[15] Kambin P, Casey K, O’brien E, et al. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis[J].J Neurosurg, 1996, 84(3):462-467.

[16] 周躍, 李長(zhǎng)青, 王建, 等. 經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療 L5/S1 神經(jīng)根管狹窄癥[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2009, 19(5):345-349.

[17] 鄭隆寶, 黃波, 顧增輝, 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻熱療纖維環(huán)成形術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥的療效評(píng)估[J]. 脊柱外科雜志, 2011, 9(6):353-356.

[18] Lee DY, Lee SH. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2008,48(9):383-388.

[19] Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective,randomized, controlled study[J]. Spine, 2008, 33(9):931-939.

[20] Ahn Y, Lee HY, Lee SH, et al. Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Eur Spine J, 2011, 20(1):58-64.

[21] Ahn Y, Kim JU, Lee BH, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. J Neurosurg Spine, 2009, 10(6):595-602.

[22] Ahn Y, Lee SH, Park WM, et al. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. Technical note[J]. J Neurosurg, 2003,99(3 Suppl):320-323.

[23] Shin JH, Ha KY, Kim KW, et al. Surgical treatment for delayed pyogenic spondylitis after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty. Report of 4 cases[J]. J Neurosurg Spine, 2008,9(3):265-272.

[24] Ahn Y, Lee SH. Postoperative spondylodiscitis following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:clinical characteristics and preventive strategies[J]. Br J Neurosurg, 2012, 26(4):482-486.

[25] Hellinger J. Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laser-disc-decompression and -nucleotomy[J]. Neurol Res, 1999, 21(1):99-102.

[26] Postacchini F, Postacchini R. Operative management of lumbar disc herniation : the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century[J]. Acta Neurochir Suppl, 2011,108:17-21.