公立醫(yī)院取消藥品加成的效果思考

景福仙

【摘 要】公立醫(yī)院改革主要是通過(guò)推進(jìn)綜合改革建立一個(gè)維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，保障可持續(xù)發(fā)展，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的新機(jī)制。取消藥品加成減少的收入，由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助、醫(yī)院自行降低運(yùn)營(yíng)成本等多方承擔(dān)。本文對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成的歷史背景、保山市取消藥品加成的主要做法及某醫(yī)院取消藥品加成后的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行總結(jié)、分析、并提出粗淺建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；取消藥品加成；建議

藥品加成是指醫(yī)院藥品購(gòu)銷價(jià)之間的毛利。取消藥品加成之前，云南省各級(jí)（類）公立醫(yī)院藥品加成率是根據(jù)（云發(fā)改收費(fèi)[2005]55號(hào)）關(guān)于藥品價(jià)格實(shí)行購(gòu)銷差率的規(guī)定，以中標(biāo)價(jià)從低到高的規(guī)格順加率為15%、10%、5%、3%做為銷售價(jià)。

一、取消藥品加成的背景

公立醫(yī)院是基本醫(yī)療主體，是國(guó)家納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，承擔(dān)著社會(huì)公益性的功能。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)家財(cái)政投入不足，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)成本越來(lái)越來(lái)高，服務(wù)項(xiàng)目越來(lái)越多，而公立醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行政府定價(jià)，政府又不能隨時(shí)修訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療成本高于醫(yī)療收入的現(xiàn)象。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院要維持自身生存發(fā)展，藥品加成就成了醫(yī)療收入的最大組成部分，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)藥品在患者次均費(fèi)用中占40%以上。部分醫(yī)院甚至形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，出現(xiàn)“多用藥、用貴藥”“看病貴”的現(xiàn)象，另一方面在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用上漲，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)患關(guān)系也受到不良影響。2017年4月，國(guó)家發(fā)改委召開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作座談會(huì)，部署全面取消公立醫(yī)院藥品加成，要求各級(jí)各類公立醫(yī)院于9月1日全面取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實(shí)行零差率銷售，取消藥品加成工作在全國(guó)范圍全面鋪開。

二、保山市取消藥品加成的主要做法

保山市發(fā)展改革委與衛(wèi)生計(jì)生委在獲得市政府已通過(guò)的《保山市城市公立醫(yī)院部分醫(yī)療價(jià)格改革方案》標(biāo)志著保山市2017年8月25日所有城市公立醫(yī)院實(shí)行全面取消藥品加成，同時(shí)下發(fā)《保山市控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)實(shí)施方案》（保衛(wèi)計(jì)發(fā)[2017]245號(hào)）文件。

2.1基本原則：在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?，群眾整體負(fù)擔(dān)不增加，遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”的原則下，選取全市公立醫(yī)院最廣泛（通用）的服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)兼顧服務(wù)項(xiàng)目所在學(xué)科中具有一定代表性，理順比對(duì)價(jià)格關(guān)系。

2.2取消藥品加成的補(bǔ)償機(jī)制：公立醫(yī)院補(bǔ)償由原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、政府補(bǔ)助改變?yōu)榉?wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。取消藥品加成減少的合理收入通過(guò)三個(gè)途徑予以補(bǔ)償：一是通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不超過(guò)80%，二是通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)核算，節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本自行消化10%，三是按照統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由市級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)補(bǔ)助10%，同時(shí)將調(diào)整的服務(wù)價(jià)格納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付。

2.3總量控制并理順調(diào)整服務(wù)價(jià)格：涉及到改革的公立醫(yī)院由市級(jí)組建的專家組選取各醫(yī)院2014—2016年度的醫(yī)療收入和藥品收入為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，計(jì)算出年平均藥品收入，并結(jié)合加成率，科學(xué)測(cè)算出全市公立醫(yī)院取消藥品加成年均減少6714.58萬(wàn)元，通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%，即5371.65萬(wàn)元，以此為總量控制，并依據(jù)服務(wù)項(xiàng)目“通用”原則，篩選出服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)科學(xué)測(cè)算比對(duì)價(jià)格，調(diào)整幅度控制在30%以內(nèi)，合理確定調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。即上調(diào)項(xiàng)目115項(xiàng)，其中診查類7項(xiàng)，會(huì)診類2項(xiàng)，護(hù)理類5項(xiàng)，注射類12，治療類11項(xiàng)，手術(shù)類61項(xiàng)，中醫(yī)及民族醫(yī)17項(xiàng)，下調(diào)項(xiàng)目23項(xiàng)，其中檢驗(yàn)類12項(xiàng)，影像類11項(xiàng)。占公立醫(yī)院全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的2.56%，通過(guò)調(diào)整后對(duì)應(yīng)測(cè)算補(bǔ)償金額為5365.64萬(wàn)元，補(bǔ)償率達(dá)79.915。

三、某醫(yī)院取消藥品加成后的運(yùn)營(yíng)情況

3.1取消藥品加成后醫(yī)院的控費(fèi)情況

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行取消藥品加成方案，認(rèn)真貫徹落實(shí)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)實(shí)施方案，制訂一系列控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)制度，控制大處方行為，實(shí)施處方每月點(diǎn)評(píng)制度；嚴(yán)格規(guī)范收治住院病人標(biāo)準(zhǔn)，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情開具有針對(duì)性的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，嚴(yán)格控制大型設(shè)備的檢查，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的患者做到資源共享，檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，增加費(fèi)用等，試行將醫(yī)生薪酬分配與處方用藥合理性掛鉤，引導(dǎo)自發(fā)控費(fèi)。在全院通報(bào)科室（個(gè)人）違規(guī)行為，并納入科室當(dāng)月的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效考核。

3.2取消藥品加成后的補(bǔ)償情況

2017年9月—2018年9月醫(yī)院的藥品種類共359種，其中加成率為15%的占59.07%，加成率為10%的占38.16%，加成率為3%的占2.77%，加權(quán)平均加成率為12.75%，取消藥品加成1年內(nèi)，醫(yī)院藥占比為32.16%，藥品收入為1350.72萬(wàn)元，按加成率12.75%計(jì)算，減少的藥品加成應(yīng)為172.22萬(wàn)元，按《方案》規(guī)定80%計(jì)算補(bǔ)償額應(yīng)達(dá)到137.78萬(wàn)元，通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格實(shí)際補(bǔ)償117.63萬(wàn)元，實(shí)際補(bǔ)償率78.54%，達(dá)不到《方案》規(guī)定1.46個(gè)百分點(diǎn)，即藥品收入虧損20.15萬(wàn)元，加上應(yīng)由醫(yī)院自行消化的10%（17.22萬(wàn)元），兩項(xiàng)合計(jì)藥品收入減少37.37萬(wàn)元，占藥品總收入的2.77%，即每百元藥品收入需分擔(dān)2.77元的虧損。

3.3取消藥品加成后的初步成效

2018年上半年與上年同期比較，門（急）診次均費(fèi)用由557.4元下降至417.7元，同比下降25.06%，藥占比由34.56%下降至30.46%，同比下降4.1%，參保患者自費(fèi)率下降1.65%，大型設(shè)備特檢費(fèi)用下降2.31%，檢驗(yàn)費(fèi)用下降1.22%，住院院次均費(fèi)用下降5.07%，說(shuō)明控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增漲取得一定成效。門（急）診人次增長(zhǎng)22.5%，出院人次增長(zhǎng)15%，平均住院日下降8.12%，床位使用率提高12%，總醫(yī)療收入增長(zhǎng)5.7%，說(shuō)明給醫(yī)院帶來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇。基藥使用率提高5.1%，高價(jià)藥品的使用取得一定的控制效果，就診滿意度達(dá)97.89%。

四、遇到困難和問(wèn)題

4.1醫(yī)院取消藥品加成后，藥房由利潤(rùn)科室變?yōu)槌杀究剖?，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中未能體現(xiàn)藥師勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)含量，醫(yī)院會(huì)千方百計(jì)降低藥事方面成本，必將在一定程度上影響藥師的積極性。

4.2目前醫(yī)院取消藥品加成減少的收入中10%由財(cái)政資金補(bǔ)償，到2020年財(cái)政補(bǔ)償將被取消，醫(yī)院將直接面臨應(yīng)由醫(yī)院自行消化的10%+財(cái)政資金補(bǔ)償10%的雙重壓力，加之若醫(yī)院的管理、控制不恰當(dāng)，將同時(shí)面臨通過(guò)調(diào)整價(jià)格補(bǔ)償不足的壓力，加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.3隨著深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國(guó)家惠民利民政策的不斷深化，如此次取消藥品加成《方案》規(guī)定“對(duì)持有〈云南省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證〉的城鎮(zhèn)貧困人群和持有〈農(nóng)村特困求助證〉的農(nóng)村貧困人群，免收掛號(hào)費(fèi)和診查費(fèi)，減半收取床位費(fèi)”，即免收和減半的損失無(wú)其他渠道補(bǔ)償，加大了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力。

4.4公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行政府定價(jià)，隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)技術(shù)的高快發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)成本越來(lái)越高，項(xiàng)目越來(lái)越多，而政府修訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)滯后，公立醫(yī)院仍然在使用一些本應(yīng)被淘汰的不適合當(dāng)前發(fā)展水平的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院實(shí)施新的醫(yī)療服務(wù)和治療技術(shù)在收費(fèi)上缺乏正確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

五、建議

5.1取消藥品加成讓藥品回歸治病救人的功能，由此減少的收入，希望政府繼續(xù)投入補(bǔ)償，加強(qiáng)指導(dǎo)，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)問(wèn)題，重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)值在醫(yī)療體系中的核心地位，根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格和醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目特點(diǎn)盡快修訂新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（項(xiàng)目），增設(shè)藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以保障公立醫(yī)院藥事服務(wù)質(zhì)量（保障患者合理、經(jīng)濟(jì)用藥、制約醫(yī)生處方等），穩(wěn)定和發(fā)展藥事服務(wù)隊(duì)伍。適當(dāng)提高補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的工資和績(jī)效獎(jiǎng)，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷創(chuàng)新發(fā)展技術(shù)水平。

5.2醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變理念，創(chuàng)新管理方式，改變?cè)瓉?lái)的核算方法，建立醫(yī)藥收入分開核算，以提高收入核算的含金量；同時(shí)醫(yī)院要嚴(yán)格實(shí)施“開源節(jié)流”的基本原則，藥品加成取消后醫(yī)院要通過(guò)不斷加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，合理控制運(yùn)營(yíng)成本，在人力成本、衛(wèi)生材料、辦公有品、水電費(fèi)、電話費(fèi)、醫(yī)技設(shè)備及電腦設(shè)備、公務(wù)車輛運(yùn)行維護(hù)等進(jìn)行合理控制，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，以促進(jìn)全體人員在思想上形成自覺(jué)的節(jié)約意識(shí)，共同參與到管理的過(guò)程中。

5.3政府應(yīng)強(qiáng)力推動(dòng)藥品流通體制改革，最大限度減少流通環(huán)節(jié)以降低采購(gòu)成本，強(qiáng)化藥品管制，保障廉價(jià)藥品供應(yīng)。建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制、醫(yī)保用藥準(zhǔn)入和詢價(jià)新機(jī)制；制定與價(jià)格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索醫(yī)療服務(wù)和藥品分別支付，從體制上消除以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾。

六、結(jié)束語(yǔ)

取消藥品加成政策涉及到多方利益關(guān)系調(diào)整，醫(yī)院收益將主要依靠服務(wù)和節(jié)約來(lái)實(shí)現(xiàn)。盡管目前初步取得良性運(yùn)行的成效，但實(shí)際上具有一定的局限性，所以要想在取消藥品加成后公立醫(yī)院持續(xù)良性運(yùn)行，除了政府制訂全方位的配套改革措施外，醫(yī)院必須不斷強(qiáng)化自身管理，轉(zhuǎn)變理念，尋求性價(jià)比最合適的藥，最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，從提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面下功夫，加大提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

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