硬膜外鎮(zhèn)痛分娩追加陰部神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果

張紅茹+王娜+盧俊紅

[摘要] 目的 探討實施硬膜外麻醉追加陰部神經(jīng)阻滯麻醉對實施會陰側(cè)切產(chǎn)婦的麻醉效果。方法 選取行會陰側(cè)切的分娩產(chǎn)婦100例，使用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。對照組產(chǎn)婦實施常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩加會陰側(cè)切。觀察組產(chǎn)婦在硬膜外鎮(zhèn)痛于會陰側(cè)切前3 min，追加2%利多卡因10 mL+滅菌注射用水10 mL用于陰部神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組患者的會陰側(cè)切及縫合時疼痛情況和產(chǎn)后會陰部水腫情況。 結(jié)果 觀察組比對照組的鎮(zhèn)痛效果更好，會陰側(cè)切及縫合時長海痛尺表評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），產(chǎn)后局部組織水腫分級情況也優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩追加陰部神經(jīng)阻滯麻醉有效地減輕了產(chǎn)婦分娩時會陰側(cè)切的疼痛，減少了切口水腫，促進了傷口愈合，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外鎮(zhèn)痛；陰部神經(jīng)阻滯麻醉；會陰側(cè)切；疼痛；水腫

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0112-03

[Abstract] Objective To investigate the anesthesia effect of epidural anesthesia plus pudendal nerve block anesthesia on the puerperas with lateral episiotomy. Methods 100 delivery puerperas who underwent lateral episiotomy were divided into observation group（n=50） and control group（n=50） by random number table method. The control group was treated with conventional labor epidural analgesia and lateral episiotomy. The observation group was treated with epidural analgesiaand added with 2% lidocaine 10 mL+10 mL of sterile water for pudendal nerve block anesthesia at 3 minutes before lateral episiotomy. The pain situation at lateral episiotomy and suture and the postpartum perineal edema between the two groups were compared. Results The analgesic effect of the observation group was better than that of the control group. The score of Changhai pain rulerat lateral episiotomy and suture in the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. And postpartum local tissue edema classification was better than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural analgesia with the addition of pudendal nerve block anesthesia effectively reduces the pain oflateral episiotomy when the puerperas underwent delivery， which reduces the incision edema， promotes wound healing， and has a good clinical application value.

[Key words] Epidural analgesia； Pudendal nerve block anesthesia； Lateral episiotomy； Pain； Edema

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及生活水平的提高，分娩產(chǎn)婦及其家人對分娩過程中降低疼痛感的要求越來越高。研究分析，硬膜外阻滯麻醉是孕婦在進行分娩過程當中鎮(zhèn)痛的最為有效的方法[1，2]。但硬膜外鎮(zhèn)痛仍然無法完全消除產(chǎn)婦的分娩痛苦，尤其是對于生產(chǎn)過程中需要進行會陰側(cè)切并縫合以保證胎兒順利產(chǎn)出的產(chǎn)婦來說，會陰側(cè)切帶來分娩中后期的疼痛感會降低孕婦順利生產(chǎn)的喜悅感。因此如何降低產(chǎn)婦會陰側(cè)切以及傷口縫合過程中的疼痛逐漸成為臨床關(guān)注的重點[3，4]。本科室收集100例行會陰側(cè)切的分娩產(chǎn)婦，旨在研究硬膜外鎮(zhèn)痛追加陰部神經(jīng)阻滯麻醉對實施會陰側(cè)切分娩產(chǎn)婦會陰部疼痛和水腫的影響，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院單胎頭位產(chǎn)婦，年齡20～37歲，體重56～80 kg，孕周37～41+周，孕1～4次，產(chǎn)次為0，身高155～172 cm，排除自然分娩禁忌證，無硬膜外麻醉禁忌證，且自愿接受行硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉風(fēng)險和費用，并簽署無痛分娩麻醉協(xié)議，共選擇需要行會陰側(cè)切的足月孕婦100例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。兩組產(chǎn)婦在體重、孕周、孕次、產(chǎn)次、身高等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室，助產(chǎn)士開放靜脈，并全程胎心監(jiān)測監(jiān)護及產(chǎn)婦心電監(jiān)測，麻醉師指導(dǎo)患者擺好體位，在L2～3間隙為硬膜外穿刺點，藥物配方為舒芬太尼100 mg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水200 mL，置管后試驗量為1%利多卡因3 mL，5 min后給配方藥的首劑量6 mL，用PCEA泵的背景量為4 mL，教會產(chǎn)婦自控泵的使用方法，產(chǎn)婦近宮口開全停止泵入，至此完成硬膜外麻醉[5]。觀察組在第二產(chǎn)程用2%利多卡因10 mL+滅菌注射用水10 mL，常規(guī)消毒外陰，于會陰左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線中點皮內(nèi)注射一皮丘，然后左手食指中指二指伸入陰道能摸到左側(cè)坐骨棘，右手持注射器至陰道左側(cè)壁在中指和食指導(dǎo)引下進針，抽無回血，注射10 mL，然后邊退邊出再注入5 mL，最后5 mL向會陰后聯(lián)合皮下組織做扇形局部浸潤麻醉，麻醉完成后實施會陰側(cè)切術(shù)。對照組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中實施常規(guī)會陰側(cè)切術(shù)。兩組產(chǎn)婦縫合方法相同。endprint

1.3 評價標準

1.3.1 長海痛尺表 長海痛尺是由第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院陸小英等[6]研制，將0～10數(shù)字疼痛量表（NRS-10）和0～5描述疼痛量表（VRS-5）兩種疼痛量表有機結(jié)合在一起，用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定，使患者更容易接受，結(jié)果相對準確，可減少疼痛評估誤差。本研究用該量表來評估患者會陰側(cè)切時的疼痛程度。其中只用0分屬于有效止痛，得分>0均為無效止痛。

1.3.2 水腫分類程度 采用標準的水腫分類方法：Ⅰ度：腫脹不明顯，肉眼觀察會陰傷口無明顯增高及腫脹。Ⅱ度：為輕度腫脹，用軟尺測量切口及皮膚，高于健側(cè)1 cm以內(nèi)，腫脹范圍在切口四周2 cm以內(nèi)。Ⅲ度：中度腫脹，切口皮膚高于健側(cè)1～2 cm，腫脹范圍在切口四周2～3 cm。Ⅳ度：重度腫脹，傷口皮膚高于健側(cè)皮膚2 cm以上，腫脹范圍在切口四周3 cm以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，四格表和率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切時疼痛比較

兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及縫合時有效止疼率進行比較，觀察組的有效止疼率要明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1～4 d會陰水腫情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1～4 d的會陰情況進行比較，觀察組產(chǎn)婦的會陰腫脹情況要明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

分娩是女人生命歷程中非常重要的組成部分，在這個過程中產(chǎn)婦要經(jīng)歷約10 h左右的劇烈疼痛，這種疼痛相當于中等外科手術(shù)的疼痛程度[7]。因此，分娩鎮(zhèn)痛也逐漸成為孕婦在進行分娩過程中一種非常重要的醫(yī)療技術(shù)。但硬膜外鎮(zhèn)痛仍然無法完全消除產(chǎn)婦的分娩痛苦。為防止產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中發(fā)生會陰撕裂，醫(yī)生和助產(chǎn)士通常會采取會陰側(cè)切的方式來幫助一部分產(chǎn)婦順利娩出胎兒。而會陰側(cè)切不僅增加產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的出血量[8]，更難以忍受的是側(cè)切傷口帶來的疼痛感，這種疼痛不亞于產(chǎn)婦強烈宮縮帶來的疼痛[9]。尤其是產(chǎn)婦分娩完成后神經(jīng)精神狀態(tài)放松，對疼痛的敏感性更強。因此，如何減輕產(chǎn)婦分娩時側(cè)切的疼痛程度，消除產(chǎn)婦的分娩陰影，增加產(chǎn)婦的舒適體驗逐漸成為臨床研究的熱點[10]。本文研究結(jié)果顯示，對分娩產(chǎn)婦實施硬膜外鎮(zhèn)痛追加陰部神經(jīng)阻滯麻醉能有效減輕產(chǎn)婦分娩時會陰側(cè)切時的疼痛感（P<0.05），明顯改善了產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫情況（P<0.05），有利于側(cè)切傷口的愈合。

隨著疼痛醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩已經(jīng)是無痛分娩發(fā)展的里程碑和產(chǎn)婦的福音[11]。為了追求更優(yōu)的無痛分娩體驗，臨床開始關(guān)注研究除分娩本身外產(chǎn)婦發(fā)生的疼痛，尤其是一些有創(chuàng)操作如會陰側(cè)切。選擇追加利多卡因?qū)Ξa(chǎn)婦進行陰部神經(jīng)阻滯是因為利多卡因?qū)儆邗０奉愃幬?，是中等效能和時效的局麻藥，其半衰期為90 min，作用持續(xù)時間達1.2 h，該時間段足夠助產(chǎn)士完成產(chǎn)婦側(cè)切及縫合的相關(guān)工作，起到一定的鎮(zhèn)痛作用。尤其對于初產(chǎn)婦而言，會陰體短或長，恥骨弓過低，胎頭過大，使用陰部神經(jīng)阻滯麻醉能使陰道壁、會陰及盆底組織松弛[12]，使產(chǎn)婦感覺不到疼痛，助產(chǎn)士在縫合時大大減少了縫合時間[13]以及傷口的暴露時間，進而減少傷口感染的幾率。此外，利多卡因還能有效地緩解局部組織的緊張度，改善水腫部位的神經(jīng)營養(yǎng)，增加靜脈回流，減輕陰部水腫[14，15]，從而達到促進傷口愈合的目的。

綜上所述，硬膜外麻醉追加陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可以有效減輕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中的疼痛感，減少新生兒窒息的發(fā)生，改善產(chǎn)后會陰部的水腫情況，鎮(zhèn)痛效果更顯著。兩種方法聯(lián)合從真正意義上做到了以人為本，增加了產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的舒適感，在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率[15]，值得在臨床上應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2017-08-04）endprint