舒心保元飲經(jīng)驗(yàn)方對(duì)I型心腎綜合征患者M(jìn)YO、NT-proBNP、H-FABP水平的影響

趙炯輝

Ⅰ型心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)是急性心功能不全的常見(jiàn)并發(fā)癥，多指慢性心力衰竭引起的進(jìn)行性腎功能損害[1]。作為一種心和腎的交集性疾病，CRS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚不明確，多認(rèn)為Ⅰ型CRS的發(fā)病機(jī)制在于左室收縮功能的減低，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心排血量和動(dòng)脈灌注量下降，導(dǎo)致腎靜脈壓力增加，腹內(nèi)壓升高，引起腎功能惡化[2]?？紤]到臨床治療過(guò)程中控制心力衰竭時(shí)需充分利尿，而體液減少低灌注易引起腎功能惡化[3]，因此，兼顧心臟和腎臟、維持二者之間的平衡是臨床治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵，如此使部分西藥的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療CRS積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中藥在改善心腎功能方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。本文緊密結(jié)合CRS的“脾腎兩虛、水濕停滯”的病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)充分考慮患者病久寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)，遣方用藥加用中醫(yī)辛開(kāi)苦降法對(duì)Ⅰ型CRS進(jìn)行治療，探求其臨床療效及可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年1月至2017年1月廊坊市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科病房收治的108例I型心腎綜合征患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組54例，男30例，女24例；年齡50～75歲，平均(62.2±3.5)歲；慢性心衰病程2個(gè)月～2.5年，平均(1.3±0.4)年，慢性腎病病程3～12年，平均(8.5±0.7)年；基礎(chǔ)疾病:擴(kuò)張性心肌病5例，急性冠脈綜合征26例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病13例；觀察組54例，男32例，女22例；年齡50～75歲，平均(63.0±3.2)歲；慢性心衰病程2個(gè)月～2.7年，平均(1.4±0.5)年，慢性腎病病程3～13年，平均(8.4±0.8)年；基礎(chǔ)疾病:擴(kuò)張性心肌病7例，急性冠脈綜合征25例，風(fēng)濕性心臟病11例，高血壓性心臟病11例；兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡50～75歲；(2)心力衰竭診斷參照《心力衰竭診斷》[4]確診；符合《腎臟內(nèi)科診療常規(guī)》[5]中有關(guān)I型心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者多在心力衰竭后1周內(nèi)出現(xiàn)急性腎損害；(4)入院時(shí)多見(jiàn)患者端坐呼吸，喘憋不能平臥，心悸，心下痞滿不痛，乏力，四肢、面目不同程度浮腫，煩躁不安，納呆，或干嘔，尿量減少等癥狀，舌質(zhì)黯，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)，多表現(xiàn)為脾腎兩虛、水濕停滯、寒熱錯(cuò)雜之證；(5)呈現(xiàn)利尿劑抵抗；(6)聽(tīng)診顯示肺底濕啰音和哮鳴音；(7)兩周內(nèi)心功能惡化達(dá)NYHA分級(jí)[6]Ⅲ-Ⅳ級(jí)；(8)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并嚴(yán)重肝臟疾病、血液病、感染、腦血管疾病者；(2)先天性心臟病者；(3)惡性腫瘤的終末期患者；(4)原發(fā)性腎臟疾病、風(fēng)濕性疾病、糖尿病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等引起的腎功能障礙者；(5)嚴(yán)重呼吸困難需呼吸支持治療者。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者在充分休息的基礎(chǔ)上給予吸氧、利尿、強(qiáng)心、抗感染、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、低蛋白飲食。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬舒心保元飲經(jīng)驗(yàn)方內(nèi)服，方藥組成如下：人參9 g、炒白術(shù)15 g、淫羊藿10 g、茯苓30 g、熟地黃10 g、山茱萸10 g、紫蘇子15 g、款冬花15 g、制半夏9 g、干姜6 g、黃連6 g、黃芩8 g、澤蘭10 g、丹參15 g、川芎15 g、雞血藤12 g、六月雪30 g、制大黃8 g、瓜蔞9 g、砂仁8 g、甘草6 g。隨癥加減，胸悶不舒甚者加入檀香9 g；瘀血甚者加入桃仁15 g；痰多者加入前胡9 g；失眠甚者加入酸棗仁12 g；乏力甚者加入黃芪20 g；取上方1劑，水煎去渣取汁約300 mL，一天一劑，早晚兩次內(nèi)服，兩組均以1周為1個(gè)療程，連續(xù)用藥2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)，根據(jù)二者水平變化評(píng)價(jià)心功能；(2)采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)治療前后腎功能指標(biāo)血清血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平；(3)治療前后抽取空腹靜脈血8 mL，離心后提取血漿置于-80℃保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)外周血肌紅蛋白(myoglobin,MYO)、N末端腦鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein, H-FABP) 水平，試劑盒由上海北加生化試劑公司提供，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：喘憋、水腫癥狀明顯緩解，NYHA心功能分級(jí)改善≥2級(jí)，腎功能明顯改善；有效：喘憋、水腫癥狀有所緩解，部分消退，NYHA心功能分級(jí)改善≥1級(jí)，腎功能指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效:各方面無(wú)變化，甚者惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組Ⅰ型心腎綜合征患者臨床效果比較

觀察組有效率為92.6%，顯著高于對(duì)照組的75.9%，差異性顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組I型心腎綜合征患者心腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的心腎功能相關(guān)指標(biāo)LVEF、LVDD、Scr、BUN無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者心腎功能改善更為明顯，LVEF顯著高于對(duì)照組，LVDD、Scr、BUN顯著低于對(duì)照組，差異性顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組Ⅰ型心腎綜合征患者臨床效果

注： 與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表2 兩組Ⅰ型心腎綜合征患者心腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組對(duì)比，bP<0.05。

2.3 兩組Ⅰ型心腎綜合征患者外周血因子水平比較

治療前，兩組患者的外周血MYO、NT-proBNP、H-FABP水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者M(jìn)YO、NT-proBNP、H-FABP水平明顯低于對(duì)照組，差異性顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組Ⅰ型心腎綜合征患者外周血因子水平比較

注： 與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組對(duì)比，bP<0.05。

3 討論

心腎綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“水腫”等范疇?；颊叨嘁蛩伢w虛弱，易為外邪侵襲，加之勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等傷及脾腎，腎虛則氣化不利，脾虛則健運(yùn)失司，氣機(jī)升降失職，氣機(jī)不利，水濕內(nèi)生，泛溢全身則四肢、面目浮腫；停滯于上焦，則喘憋不能平臥，心下痞滿；停于下中焦則納呆或干嘔[7]。臨床治之當(dāng)健脾益腎、溫陽(yáng)化飲、通腑泄?jié)?、化瘀通絡(luò)。但是，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，若僅運(yùn)用上法，收效甚微。結(jié)合患者病久寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，筆者多強(qiáng)調(diào)遣方用藥必當(dāng)辨清寒熱、虛實(shí)，予以辛開(kāi)苦降之法以寒熱平調(diào)，開(kāi)結(jié)消痞。本文自擬舒心保元飲，方中人參、炒白術(shù)、茯苓重在健脾益氣，使氣血生化有源，可補(bǔ)養(yǎng)心肺之氣，鼓動(dòng)血行，還可益氣利水，補(bǔ)瀉兼用，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪皂甙等有效成分可有效減少心臟負(fù)荷及心肌耗氧量，改善心臟功能[8];淫羊藿長(zhǎng)于溫通腎陽(yáng)；熟地黃、山茱萸滋腎填精，重在滋養(yǎng)腎陰；紫蘇子、款冬花可降逆肺氣、止咳平喘；法半夏、干姜辛溫除寒，和胃止嘔；黃連、黃芩苦寒泄降，除熱燥濕，辛苦并用，開(kāi)結(jié)散痞；澤蘭、丹參、川芎、雞血藤、六月雪重在活血利水；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流量，抑制血小板聚集，增加心排血量，降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷，改善微循環(huán)[9];制大黃清熱燥濕、利水泄?jié)幔还鲜V潤(rùn)肺祛痰、利氣寬胸；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瓜蔞具有降血脂、增加冠脈血流、加強(qiáng)心肌收縮力等藥理作用[10]。砂仁顧護(hù)脾胃，防止人參、熟地黃等滋膩礙胃；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)中有行，辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，使清陽(yáng)上升，濁陰下降，氣機(jī)升降有常，且辛溫散寒不動(dòng)陰，苦寒清熱不礙陽(yáng)，達(dá)到健脾益腎、益氣活血、平衡陰陽(yáng)、開(kāi)結(jié)消痞之效。

本研究充分考慮到I型心腎綜合征患者病久后“脾腎兩虛、水濕停滯、寒熱錯(cuò)雜”的病機(jī)特點(diǎn)，臨床治療不僅在于健脾益腎、溫陽(yáng)化飲、通腑泄?jié)?、化瘀通絡(luò)，還加用“辛開(kāi)苦降”之法，遣方用藥注重調(diào)暢氣血、平衡陰陽(yáng)，采用中西醫(yī)結(jié)合論治，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用舒心保元飲經(jīng)驗(yàn)方治療的觀察組臨床療效明顯升高(P<0.05)；治療后觀察組患者的心腎功能指標(biāo)改善更明顯(P<0.05)；這進(jìn)一步證實(shí)，加用舒心保元飲經(jīng)驗(yàn)方協(xié)同作用療效肯定，利于提高心腎功能，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。另外，CRS患者外周血MYO、NT-proBNP、H-FABP水平呈現(xiàn)高表達(dá)，提示CRS患者體內(nèi)存在心肌損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MYO存在于心肌細(xì)胞當(dāng)中，可于心肌損傷2～3小時(shí)內(nèi)大量進(jìn)入血循環(huán)；H-FABP是存在于心肌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的小分子量蛋白，具有高度心肌特異性，當(dāng)心肌局部缺血發(fā)生后，H-FABP能極快的釋放入血，是心衰患者早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)估心肌損傷的標(biāo)志，故二者均是早期心臟損傷的生物學(xué)標(biāo)志物，因二者主要靠腎臟清除，故當(dāng)腎功能出現(xiàn)衰竭時(shí)二者濃度均會(huì)明顯升高[11]。NT-proBNP水平能很好地反映左心室功能及心力衰竭的嚴(yán)重程度，其水平升高與心臟損傷有關(guān)[12]。結(jié)果顯示，隨著病情好轉(zhuǎn)，MYO、NT-proBNP、H-FABP水平明顯下降(P<0.05)，提示MYO、NT-proBNP、H-FABP三者參與CRS的病情進(jìn)展，亦可以證實(shí)，自擬舒心保元飲經(jīng)驗(yàn)方起效的作用機(jī)制可能在于下調(diào)外周血MYO、NT-proBNP、H-FABP水平以減輕心肌損傷，提高心腎功能，但是具體藥物對(duì)上述外周血因子的作用機(jī)制尚需后期大樣本實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 陳永豐,董慶童,彭猛,等.心衰靈顆粒劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心腎綜合征療效觀察[J].河北中醫(yī),2017,37(3):401-404.

[2] 黃小馳,劉瑩.心腎綜合征的分級(jí)、發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(3):218-221.

[3] 徐天華,劉芳婕,張琢,等.Ⅰ型心腎綜合征危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2017,37(3):251-254.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122．

[5] 諶貽璞.腎臟內(nèi)科診療常規(guī)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2012:96．

[6] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:170-179．

[7] 李文青,馮偉,艾鑫玥.益氣溫陽(yáng)活血利水法對(duì)心腎綜合征的療效觀察[J].陜西中醫(yī),2016,37(9):1115-1116.

[8] 李軍昌,司靜文,劉海濤,等.黃芪甲苷Ⅳ對(duì)梗死小鼠心肌新生血管成熟及HIF-1α、VEGF蛋白表達(dá)的影響[J].心臟雜志,2017,29(3):269-275.

[9] 汪奕忱,莊燕,顧陽(yáng),等.黃芪注射液聯(lián)合復(fù)方丹參注射液治療心力衰竭臨床療效Meta分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,22(24):62-68.

[10] 張騰,張艷軍,莊朋偉,等.瓜蔞對(duì)心梗后心衰大鼠心功能及心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào),2016,32(8):1183-1184.

[11] 柳彩俠,卜林,孫東.慢性心腎綜合征患者外周血TnI、NT-proBNP、H-FABP及MYO水平觀察[J].山東醫(yī)藥,2017,57(7):27-30.

[12] 張艷,齊峰,張英澤,等.益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)早期糖尿病心肌病hs-CRP、BNP、D-D的影響[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(10):1240-1242.