基于因子分析的失眠癥證候要素研究

于淼 郭蓉娟 王嘉麟 邢佳 韓愛慶

失眠癥是以夜間睡眠紊亂和日間功能下降為主要臨床特征的一種最常見的睡眠障礙性疾病。隨著社會生活節(jié)奏的加快和工作競爭日益激烈，失眠已經成為一種威脅人們生活質量及身心健康的常見疾病，由失眠引發(fā)的情緒障礙及認知損害也逐漸被人們關注[1]。中醫(yī)藥治療失眠具有獨特的療效優(yōu)勢，但目前關于失眠癥的中醫(yī)辨證及診斷尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與標準。本團隊基于證候要素理論[2]，采用因子分析的方法，探索失眠癥患者的證候要素，為臨床提供辨證論治的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有病例均來源于2008年8月至2014年6月間北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院收治的494例失眠癥患者。其中男性148例(29.96%)，女性346例(70.04%)；年齡18～75歲，平均(48.11±16.05)歲；文化程度：文盲14例(2.83%)，小學42例(8.50%)，中學207例(41.90%)，大學216例(43.72%)，研究生15例(3.04%)；病程1個月～45年，平均(64.36±95.56)個月，其中小于1年的193例(39.07%)，1～10年242例(48.99%)，大于10年59例(11.94%)。

1.2 納入標準

符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[3]中有關非器質性失眠癥的診斷標準；匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)大于7分；年齡18～75歲。

1.3 排除標準

合并焦慮、抑郁等障礙；由各種軀體疾病、酒精或藥物的心理作用所導致的失眠癥；合并有重型精神疾病者；合并有心、腦、腎等嚴重軀體疾病者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 指標的采集及篩選方法

根據《中醫(yī)內科學》[4]癥狀學內容，基于文獻研究與專家咨詢，制定《臨床病例調查表》，內容包括人口學資料及中醫(yī)四診信息。收集資料并錄入到Excel數(shù)據庫。對收集的四診信息進行篩選，保留出現(xiàn)率≥3%的癥狀及舌脈象，并綜合專家意見，對最終篩選出四診信息進行統(tǒng)計分析。調查者由主治醫(yī)師或以上職稱者組成，由1名主任醫(yī)師負責掌控質量和總體進度，檢查數(shù)據記錄和分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 17.0對篩選后的四診信息進行因子分析，首先對獲得的臨床資料進行KMO和Bartlett球形檢驗，按特征值大于1的原則提取公因子，進行最大方差旋轉，并選取各公因子內載荷值>0.3的四診信息。對于樣本量的估算，按多因素分析原則，樣本量應為變量數(shù)的5～10倍以上，本研究共50個變量，總樣本量為494例，符合因子分析條件。

2 結果

2.1 四診信息篩選結果

對失眠癥《臨床病例調查表》中收集的四診信息進行篩選，保留出現(xiàn)率≥3%的癥狀及舌脈象共50項，剔除眠差癥狀(出現(xiàn)率100%)，并綜合專家意見，失眠癥常見有入睡困難、早醒、眠淺等表現(xiàn)，但不具有特異性，對證型的判斷意義不大，最終篩選出50個四診信息，見表1。

2.2 KMO和Bartlett檢驗

KMO檢驗用于檢驗變量間偏相關性，取值在0～1之間，KMO值越大則各變量相關性越好，一般以KMO>0.5為適合做因子分析。Bartlett球形檢驗是檢驗各變量之間是否各自獨立，若球形檢驗的統(tǒng)計假設被拒絕(P<0.05)，說明各變量間不獨立，適宜用因子分析模型進行分析。本研究中KMO值為0.792，表明臨床數(shù)據資料間相關性較強；經Bartlett球形檢驗，自由度(df)為5677.7，近似卡方值為1225，統(tǒng)計值較大，且P<0.01，故適合做因子分析。

表1 494例失眠癥患者四診信息頻數(shù)分析

2.3 主成分列表

按特征值大于1的原則，共從50個癥狀體征中提取15個公因子，累計方差貢獻率達到57.12%。表3列出了探索性因子分析的部分特征根和累積貢獻率。

2.4 碎石圖

按照變量的特征根大小排列的主成分散點圖即碎石圖，從圖1分析得出第一個因子以下特征根均比較接近，第二個公因子以后的曲線趨向平坦。

表2 失眠癥因子分析的總方差解釋表

表3 公因子信息及辨證

2.5 各因子變量及分析

采用因子分析方法，經最大方差分析正交法旋轉，提取15個公因子進行分析，經過34次迭代，得到因子載荷矩陣。根據公因子中各變量的載荷系數(shù)大小，決定該變量在本公因子中的權重，按載荷系數(shù)絕對值>0.3的原則提取四診信息進行分析。由兩名主任醫(yī)師結合臨床經驗及相關文獻資料對公因子辨證，對證候要素進行歸納，并對其進行臟腑定位。得出結果見表3。

圖1 因子分析碎石圖

3 討論

中醫(yī)將失眠稱為“不寐”，認為正常的睡眠有賴于人體的“陰平陽秘”，歷代醫(yī)家在醫(yī)療實踐中逐漸形成了從肝論治、從腎論治、從血瘀論治和從營衛(wèi)論治等臨證經驗。但關于失眠癥中醫(yī)證候的研究，尚無統(tǒng)一規(guī)范的證候診斷標準。有學者通過對期刊文獻和現(xiàn)代醫(yī)案等進行檢索，歸納失眠病證候要素并總結其證型[5-6]；另有研究者基于專家辨證對失眠的證候學特征進行歸納[7-8]；此外還有一些其他疾病合并失眠癥的證候研究[9-10]。這在一定程度上豐富了失眠癥的證候研究，但專家經驗是一個無法測量的綜合變量，根據臨床經驗直接對四診信息歸納出中醫(yī)證候，具有主觀性和不穩(wěn)定性。因此本研究從流行病學角度出發(fā)，收集臨床資料，對數(shù)據進行因子分析，探索失眠癥的證候要素。

因子分析是多元統(tǒng)計分析中處理降維的一種統(tǒng)計方法，可在保留變量信息的基礎上將多個相關變量簡化為少數(shù)幾個綜合指標[11]。中醫(yī)四診信息內容繁多、復雜，利用因子分析可在其中找出具有代表性的指標，分析各因子中包含的變量，并參考其載荷值來歸納其證候要素，這種方法比較符合中醫(yī)辨證既抓主證又綜合他證的思想，因而廣泛應用于證候學的研究。

本研究對失眠癥證候要素進行分析，共得到15個公因子，發(fā)現(xiàn)失眠癥的病性類證候要素有火熱、氣滯、血虛、陰虛、痰濕、氣虛、血瘀，病位類有肝、心、腎、脾、胃。其中以火熱、氣滯、血虛、陰虛為主要證候要素，這與李優(yōu)等[5]文獻研究的結果相似。第一公因子提示心肝火旺、肝血不足，第二公因子肝氣郁結、肝血虧虛，第四公因子提示氣滯、火熱，而臨床流行病學調研也顯示，肝郁化火證、肝血不足證是失眠癥最常見的中醫(yī)證型[12-13]。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，失眠癥多具有血虛肝熱的特點。肝為剛臟，賴血以養(yǎng)，肝氣的條達舒暢有賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血不足則肝失所養(yǎng)，肝氣郁結；另一方面，肝為將軍之官，肝失疏泄，肝氣郁而化火，亦可使灼傷陰血，導致肝血不足。肝血虧虛，血不養(yǎng)心，或肝郁化火，上擾心神，均可見失眠、多夢。臨床實踐也發(fā)現(xiàn)采用疏肝瀉火、養(yǎng)血安神法治療失眠癥患者取得了較好的療效[14-16]。另外，見肝之病，知肝傳脾，木旺克土，可見脾虛；或由脾失健運導致脾氣虧虛，氣血生化乏源，心脾兩虛，血不養(yǎng)心，故見失眠。脾虛釀生痰熱，或虛火煉液為痰，痰熱擾心，亦導致失眠。腎陰不足，陰虛火旺，虛火上擾心神，或心陽偏亢，心陰虧虛，心神不寧，均可致失眠。

該研究應用因子分析方法對臨床數(shù)據進行分析，探索失眠癥中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，其結果在一定程度上揭示了失眠癥的臨床辨證規(guī)律，符合中醫(yī)臨床實際，提示應用因子分析的思路和方法研究中醫(yī)證候是可行的，有利于證候研究中客觀證據與專家經驗相結合，有利于彌補傳統(tǒng)辨證方法中主觀性太強的不足，值得進一步深入研究。

[1] 葛義俊，夏蘭，龔亮，等.原發(fā)性失眠患者程序性記憶改變[J].中華神經科雜志，2012，45(11)：77.

[2] 郭蕾，王永炎，張志斌.關于證候概念的詮釋[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26(2)：5-8.

[3] 中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)[M].3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：118-119.

[4] 周仲瑛.新世界全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材-中醫(yī)內科學[M]. 2版. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：154-160.

[5] 李優(yōu)，應豪睿，汪小琳，等.原發(fā)性失眠癥證候及證候要素分布特點的文獻研究[J].世界中醫(yī)藥，2015，10(1)：120-122.

[6] 陳聰，宋詠梅.失眠癥中醫(yī)癥候的聚類分析及因子分析研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25(11)：2811-2812.

[7] 邢佳，王嘉麟，王椿野，等.疏肝瀉火養(yǎng)血安神法干預失眠癥的臨床研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7)：500-504.

[8] 裴清華，趙鯤鵬，曲淼，等.失眠的中醫(yī)證候學特征與睡眠狀況及生存質量的相關性研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014，32(2)：390-393.

[9] 朱曉晨，郭蓉娟，王嘉麟，等.抑郁癥相關性失眠的證候要素及臨床癥狀特點研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(5)：325-329.

[10] 張婭，黃俊山，吳松鷹，等.圍絕經期失眠癥中醫(yī)辨證規(guī)范化研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54(12)：2124-2127.

[11] 張文彤.SPSS 統(tǒng)計分析高級教程[M].北京：高等教育出版社，2004：218.

[12] 邢佳，郭蓉娟，王嘉麟，等.神經內科失眠患者中醫(yī)辨證要素調查[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版)，2009，16(5)：5-7.

[13] 陳鐵光，紅巖，郭嬋娟，等.失眠的證候學特征與焦慮、抑郁的相關性研究[J]. 世界睡眠醫(yī)學雜志，2016，3(4)：231-233.

[14] 邢佳，王嘉麟，王椿野，等.疏肝瀉火養(yǎng)血安神法干預失眠癥的臨床研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7)：500-504.

[15] 孟憲慧，于崢，董洪坦，等.疏肝瀉火養(yǎng)血安神法治療廣泛性焦慮癥伴失眠的臨床觀察[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2016，22(8)：1068-1070.

[16] 李蓮英，關婕婷，孫龍，等.疏肝清熱安神法治療失眠116例臨床觀察[J]. 中國醫(yī)案，2013，14(7)：80-81.