集束化護(hù)理在減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生的效果

黃小燕

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

腦卒中患者通常存在吞咽障礙，因此其發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高，對腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能障礙篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者，及早給予集束化護(hù)理干預(yù)，以減少或避免腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸是臨床工作的重要內(nèi)容?，F(xiàn)就我科篩查出的腦卒中吞咽障礙患者，給予集束化護(hù)理干預(yù)措施，避免或減少了誤吸的發(fā)生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月～2018年5月收住院的神志清醒、能理解、配合指令動作的腦卒中患者應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)[1]進(jìn)行吞咽功能障礙篩查，所有腦卒中患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診；排除意識不清、不能配合、生命體征不平穩(wěn)及理解力、認(rèn)知功能障礙者、帶入胃管合并肺炎者。吞咽功能篩查結(jié)果：Ⅱ級（可疑異常）127例，Ⅲ級（輕度異常）52例，Ⅳ級（中度異常）22例，V級（重度異常）8例；男149例，女60例；腦梗死179例，其中腦梗死后遺癥18例；腦栓塞9例；腦出血21例，年齡37～91歲。

1.2 方法

1.2.1 組織護(hù)士培訓(xùn)，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

培訓(xùn)吞咽功能障礙相關(guān)知識、洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙患者護(hù)理規(guī)范，主要包括：進(jìn)食的方式、改變進(jìn)食方式的時(shí)機(jī)，進(jìn)食的體位、食物種類的選擇、餐具選擇、喂食速度、一口量的制定；鼻飼患者的管理：鼻飼量、溫度、體位及灌注速度等；導(dǎo)致誤吸的因素、誤吸的定義、危險(xiǎn)因素、預(yù)防對策等。

1.2.2 準(zhǔn)確篩查評估，預(yù)測誤吸

入選患者均在入院8小時(shí)內(nèi)完成吞咽功能障礙篩查，評估頻次為入院8h內(nèi)；評定為可疑異常及異常者，于第1周及出院時(shí)復(fù)評；病情變化時(shí)評估；意識清醒留置胃管者，每日評估一次。

將吞咽障礙患者的護(hù)理質(zhì)量納入護(hù)士的績效，內(nèi)容包括吞咽功能的評估方法、預(yù)防誤吸措施的落實(shí)、患者及家屬預(yù)防誤吸知識宣教、康復(fù)指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理；通過對患者進(jìn)行抽查和查看護(hù)士操作，提問患者和家屬對進(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)的知曉情況等評價(jià)護(hù)士的工作質(zhì)量。

2 集束化護(hù)理的實(shí)施

2.1 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解腦卒中后吞咽障礙發(fā)生的原因，讓其了解治療過程及康復(fù)計(jì)劃，使其能配合進(jìn)食及積極參與康復(fù)訓(xùn)練，要給患者信心和鼓勵(lì)，鼓勵(lì)患者使用健手進(jìn)食，既可增強(qiáng)其成就感，又有利于患者自我把握進(jìn)食量和速度，減少誤吸的發(fā)生和依賴心理；指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，讓患者能充分感受家庭關(guān)愛，提高其康復(fù)依從性。

2.2 吞咽功能障礙患者的飲食管理

根據(jù)吞咽障礙程度對患者進(jìn)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)：（1）可疑及輕度吞咽障礙患者：進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)和相關(guān)知識的宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)食的種類、進(jìn)食的體位、姿勢、確定一口量等，每次咽下食物后再進(jìn)行幾次空吞咽動作，以防食物潴留，進(jìn)食時(shí)間以30 min以內(nèi)為宜，另外指導(dǎo)吞咽康復(fù)訓(xùn)練；（2）中、重度吞咽障礙患者：盡早予插胃管鼻飼飲食，胃管置入深度比測量置入的長度再增加5～10 cm，以確保胃管前端的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少返流；取坐位或抬高床頭45°以上健側(cè)臥位喂食，喂食前注意清理呼吸道分泌物，確認(rèn)胃儲留量小于100 mL，灌注速度要慢，控制200 mL/次以防返流，或使用營養(yǎng)泵勻速輸入，鼻飼后保持體位1小時(shí)，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，清醒者每日評估吞咽功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔出胃管的指征，本組1例帶入胃管患者，入院次日予吞咽功能評估為正常，即予拔出胃管；需外出檢查前予暫禁食或抽空胃內(nèi)容物，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中食物返流造成誤吸。

2.3 意識障礙患者的管理

意識障礙患者舌肌松弛，咽喉肌存在一定程度麻痹，吞咽反射和咳嗽反射減弱甚至消失，昏迷患者、機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)分泌物增多，不能自主咳出，痰液阻塞呼吸道，容易吸入而發(fā)生吸入性肺炎;因此予抬高床頭＞30°并側(cè)臥位，按時(shí)扣背翻身、按需吸痰，必要時(shí)予霧化吸入。

2.4 口腔護(hù)理及誤吸的處理

對輕度吞咽障礙者，每次進(jìn)食后均要以溫開水漱口清潔口腔；對留置胃管患者，口腔護(hù)理2～4次/日，合并有肺炎及張口呼吸患者，因痰痂易粘附在牙齒及舌面上，可先用軟毛刷清除痰痂，再用口靈含漱液清洗，以濕紗布覆蓋口腔；備中心吸引器，出現(xiàn)嗆咳無法咳出時(shí)及時(shí)吸引，本組3例因嘔吐、食物返流引起窒息予及時(shí)吸引并予氣管插管、纖支鏡灌洗后搶救成功。

2.5 吞咽障礙康復(fù)護(hù)理

對患者采取綜合的康復(fù)措施：（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練：主要是口咽部、顏面部肌群的主動及被動功能訓(xùn)練，讓患者做鼓腮、吹氣、吸吮動作及舌肌的運(yùn)動；予咽部冷刺激及讓病人進(jìn)行空吞咽練習(xí)，適當(dāng)進(jìn)行咳嗽、深呼吸和咽部敏感度訓(xùn)練。（2）攝食訓(xùn)練：患者必須是意識清醒，病情穩(wěn)定，有吞咽反射，即使有少量誤吸及誤咽也能通過咳嗽咳出者；進(jìn)餐時(shí)環(huán)境要安靜，將注意力集中在吞咽上；病情允許者取端坐位，不能坐起者抬高床頭45°以上，偏癱患者取健側(cè)臥位進(jìn)食，進(jìn)食結(jié)束后體位維持30～60分鐘，防止食物反流。（3）申請康復(fù)科、針灸科醫(yī)師會診協(xié)同治療吞咽功能障礙，通過多學(xué)科的協(xié)作，才能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.6 延續(xù)護(hù)理

多數(shù)吞咽障礙患者需選擇在家里繼續(xù)康復(fù)治療，故家屬是患者主要的照顧者及康復(fù)訓(xùn)練的督促者，在院期間教會患者、家屬掌握吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練方案，出院后責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪了解康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施、進(jìn)展情況、督促到醫(yī)院復(fù)診，予再次吞咽功能評估，修訂康復(fù)方案，有利于吞咽障礙的恢復(fù)。

3 結(jié) 果

入院時(shí)吞咽功能障礙評定為可疑異常及異常209例，發(fā)生肺炎31例，吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率為21.8%，出院時(shí)評估吞咽功能為Ⅱ級者恢復(fù)正常115例、Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級者43例，Ⅳ級轉(zhuǎn)為Ⅲ級者17例；12例Ⅱ級進(jìn)展為Ⅲ級、9例Ⅲ級進(jìn)展為Ⅳ級，發(fā)生肺炎31例，帶胃管出院19例，死亡6例。

4 小 結(jié)

洼田飲水試驗(yàn)作為腦卒中患者吞咽功能篩查、判斷誤吸危險(xiǎn)的方法之一，預(yù)測誤吸的敏感度＞70%，特異度22%～66%[2]，有較好的信度和敏感度，但仍有部分誤吸患者為隱匿性誤吸，需專業(yè)人員操作診斷。對腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙評估本身就是一項(xiàng)重要的康復(fù)措施，在治療過程中動態(tài)評估吞咽障礙患者的吞咽功能，準(zhǔn)確掌握患者的吞咽能力，使護(hù)士有計(jì)劃地采取集束化護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，從安全預(yù)防、技能指導(dǎo)、知識宣教及社會支持多方面為患者提供最佳護(hù)理，降低誤吸發(fā)生，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[3]。