中國(guó)繼發(fā)性食管癌的現(xiàn)狀和進(jìn)展

李國(guó)仁 于世忠

食管癌是危害人類生命和健康最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。中國(guó)是全球食管癌發(fā)病率和病死率最高的國(guó)家，2011年新增食管癌病例超過(guò)29萬(wàn)例，死亡人數(shù)約22萬(wàn)例，分別占全球的64.7%和54.7%；2012年新增食管癌病例數(shù)占全球的50%，病死率占全球的49%。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，我國(guó)食管癌病死率有逐漸下降的趨勢(shì)[1]。相對(duì)而言，人體其他組織器官起源的原發(fā)性惡性腫瘤，可通過(guò)不同的途徑和方式侵及食管，引起食管組織結(jié)構(gòu)包括肌層、黏膜下層或黏膜層的癌細(xì)胞浸潤(rùn)或癌變，即稱為繼發(fā)性食管癌。傳統(tǒng)上食管癌隸屬于胸外科范疇，鑒于食管繼發(fā)性癌臨床上多歸屬于原發(fā)腫瘤的相關(guān)專業(yè)，以局部晚期病變或轉(zhuǎn)移侵及食管作為個(gè)案報(bào)告，或少數(shù)小組報(bào)道；因此，從胸外科視角討論繼發(fā)性食管癌，其發(fā)生率很低，臨床容易誤診或漏診，尚缺乏發(fā)病狀況的統(tǒng)計(jì)和專題討論。為提高對(duì)繼發(fā)性食管癌的認(rèn)知度和共識(shí)，筆者檢索國(guó)內(nèi)“繼發(fā)性食管癌”的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)僅1991年劉復(fù)生等[2]首次報(bào)道食管壁轉(zhuǎn)移瘤的尸檢資料，此后直至1996年前未見(jiàn)報(bào)道。本文收集國(guó)內(nèi)1996—2016年臨床報(bào)道共34篇[3-36]，其中起源于肺癌11篇，胃癌2篇，甲狀腺癌8篇，喉及下咽癌6篇，乳腺癌5篇，其他2篇；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)，進(jìn)行復(fù)習(xí)和整理，對(duì)繼發(fā)性食管癌的概念、發(fā)病機(jī)制和現(xiàn)狀、臨床特征，以及診斷和治療原則進(jìn)行綜合討論，供商榷。

一、 繼發(fā)性食管癌的概述

食管癌，臨床上通常是指原發(fā)于食管黏膜的上皮細(xì)胞及黏膜下層腺組織發(fā)生的癌，即原發(fā)性食管癌。流行病學(xué)資料和臨床報(bào)道的基本上都是指原發(fā)性食管癌。相對(duì)而言，當(dāng)起源于其他組織器官的惡性腫瘤，在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)生擴(kuò)散，通過(guò)直接浸潤(rùn)?quán)徑氖彻?，或?jīng)淋巴道和血道轉(zhuǎn)移至食管壁或黏膜下層，引起食管組織結(jié)構(gòu)包括肌層、黏膜下層或黏膜層的破壞和癌變，或脈管有癌栓，而逐漸形成與原發(fā)瘤具有同樣組織類型的腫瘤，則統(tǒng)稱為繼發(fā)性食管癌，其中包括食管鄰近組織器官原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直接浸潤(rùn)食管，稱為繼發(fā)性食管浸潤(rùn)性癌；經(jīng)淋巴道和血道轉(zhuǎn)移至食管，稱為繼發(fā)性食管轉(zhuǎn)移性癌。直接浸潤(rùn)性癌和脈管轉(zhuǎn)移性癌，兩者有一定的區(qū)別，不包括原發(fā)腫瘤和(或)縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(癌細(xì)胞沒(méi)有突破其包膜外侵)對(duì)食管的單純性外壓而移位和變形等形態(tài)學(xué)改變和功能障礙的病變。

1987年Agha[37]提出“繼發(fā)性食管腫瘤”的命名，并報(bào)道62例，其中包括鄰近腫瘤直接侵犯28例(45.2%)，縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯22例(35.5%)，血行轉(zhuǎn)移12例(19.3%)。但直至今日，繼發(fā)性食管癌的概念尚未被完整地普遍認(rèn)可和取得共識(shí)，通常主要是指食管轉(zhuǎn)移性癌。

二、 繼發(fā)性食管癌的發(fā)病機(jī)制和影響因素

惡性腫瘤具有侵襲性和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，原發(fā)腫瘤在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，隨著腫瘤的增殖并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，是一個(gè)多步驟、多階段、多因素和多基因綜合作用的過(guò)程，當(dāng)癌細(xì)胞突破腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外膜，通過(guò)浸潤(rùn)方式直接向其鄰近組織器官侵襲，連續(xù)蔓延、伸展，引起其組織結(jié)構(gòu)破壞和癌變，而形成新的腫瘤；或侵入淋巴管和血管，通過(guò)淋巴引流或血行轉(zhuǎn)移至食管壁或黏膜下層，引起食管癌變或脈管有癌栓，而形成組織類型相同的食管腫瘤，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，既是一個(gè)間歇性，也是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程。而腫瘤晚期淋巴轉(zhuǎn)移與血道轉(zhuǎn)移是平行狀態(tài)下發(fā)生，而不是連續(xù)的過(guò)程，兩者基本上是相通的[38]。因此，腫瘤的直接浸潤(rùn)、淋巴播散、血行轉(zhuǎn)移的病理過(guò)程，實(shí)際上難以絕對(duì)區(qū)分，只是將其簡(jiǎn)單程序化的一個(gè)臨床概念。

繼發(fā)性食管癌的發(fā)生取決于原發(fā)腫瘤的生物學(xué)行為特征、腫瘤部位、食管的組織結(jié)構(gòu)和血管解剖學(xué)、癌細(xì)胞或癌栓轉(zhuǎn)運(yùn)的概率、癌細(xì)胞著床的環(huán)境和條件，以及機(jī)體的免疫功能，其發(fā)病機(jī)制、擴(kuò)散方式和誘發(fā)因素如下。

1. 食管鄰近組織器官的惡性腫瘤直接浸潤(rùn)：即局部晚期病變(T4)引起的食管癌，由于食管本身缺乏完整的漿膜覆蓋，鄰近腫瘤和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可突破基底膜直接浸潤(rùn)蔓延，或癌細(xì)胞通過(guò)食管壁內(nèi)黏膜層的上皮下淋巴叢，并與黏膜下層、肌層和外膜的淋巴管叢形成的吻合網(wǎng)，隨淋巴引流浸潤(rùn)到食管各層，引起食管組織破壞和癌變。原發(fā)癌多為源于食管鄰近的肺、胃及賁門、甲狀腺、下咽、喉等，其中肺癌最為常見(jiàn)的食管浸潤(rùn)性腫瘤，因其上葉后段、下葉背段及內(nèi)基底段，以及隆突下淋巴結(jié)，解剖上與食管毗鄰，直接侵犯食管的概率相對(duì)更高[8]；胃及賁門、下咽與食管是連續(xù)的管腔，之間無(wú)有效的解剖隔離體；甲狀腺、喉緊鄰食管交匯處，故常易累及食管，其均依相似的方式分別擴(kuò)散到中段、下段和頸段食管。

2. 經(jīng)淋巴引流轉(zhuǎn)移或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及食管：由于食管黏膜上皮具有豐富的淋巴管和淋巴叢與位于黏膜下層、肌層和外膜中的淋巴叢相吻合，與鄰近食管的胸導(dǎo)管屬支相互溝通。鄰近食管的原發(fā)癌可通過(guò)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，侵入淋巴管，隨淋巴引流可浸潤(rùn)食管各層，或者遠(yuǎn)處惡性腫瘤也可通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，其中乳腺癌是食管轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見(jiàn)的原發(fā)部位，其通過(guò)內(nèi)乳區(qū)的淋巴管或淋巴鏈，癌細(xì)胞穿過(guò)第1～5肋間的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，也可侵犯乳腺內(nèi)側(cè)的淋巴鏈，再通過(guò)肋間通道轉(zhuǎn)移到食管周圍淋巴管和淋巴結(jié)，癌細(xì)胞突破淋巴結(jié)外膜直接侵襲食管，或通過(guò)淋巴引流至黏膜下浸潤(rùn)而形成食管繼發(fā)癌[16，18]。食管鄰近的腫瘤也可通過(guò)淋巴引流到食管形成壁內(nèi)轉(zhuǎn)移[2，39]。

3. 食管的血源性轉(zhuǎn)移癌：是原發(fā)腫瘤細(xì)胞侵入鄰近組織及淋巴管、靜脈叢，進(jìn)入管腔內(nèi)，或形成癌栓，主要是經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)，進(jìn)入體(腔)靜脈系統(tǒng)，入右心至肺；可再侵及肺靜脈系統(tǒng)，經(jīng)左心，轉(zhuǎn)移至全身其他部位，其發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程；由于食管的血管解剖學(xué)特征呈節(jié)段性，血供較差，雖然癌細(xì)胞可經(jīng)動(dòng)靜脈側(cè)支及淋巴管—靜脈吻合支轉(zhuǎn)移到食管，但癌細(xì)胞或癌栓轉(zhuǎn)運(yùn)的概率相對(duì)較差，故發(fā)生率較低，僅占19.3%[37]，僅見(jiàn)4篇個(gè)案報(bào)告[12，13，35，36]。

4. 機(jī)體免疫功能低下是腫瘤形成和轉(zhuǎn)移的重要因素之一，而且腫瘤轉(zhuǎn)移有其器官特異性，不同腫瘤的轉(zhuǎn)移對(duì)靶器官的親和力不同，其中靶器官的微環(huán)境決定轉(zhuǎn)移瘤的形成，而血管形成在腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移中起著重要作用。腫瘤細(xì)胞和靶器官細(xì)胞可釋放許多相關(guān)的細(xì)胞因子，包括血管形成促進(jìn)因子(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腫瘤生長(zhǎng)因子-β、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子等)和抑制因子雙重調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)新生血管形成，為轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞提供適宜于著床、生存和繁殖的微環(huán)境和條件，也是轉(zhuǎn)移瘤形成的關(guān)鍵因素[40]。

三、 繼發(fā)性食管癌的發(fā)病現(xiàn)狀和趨勢(shì)

檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，繼發(fā)性食管癌的發(fā)生率很低，臨床上也很少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)告或極少數(shù)小組報(bào)道，尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。國(guó)外文獻(xiàn)自1942年Gross及Freedman首次報(bào)道前列腺癌食管轉(zhuǎn)移并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，引證Stanfod大學(xué)在1 000例癌瘤尸檢中查見(jiàn)食管轉(zhuǎn)移瘤11例[2]。1944年，Toreson對(duì)599例惡性腫瘤尸體解剖中查見(jiàn)有食管轉(zhuǎn)移者26例，占3.2%[2]。1960年Willis 對(duì)500例惡性腫瘤尸檢中未發(fā)現(xiàn)食管轉(zhuǎn)移瘤，僅在討論中檢出3例[2]。王芬等[16]檢索1989—2011年國(guó)外報(bào)道乳腺癌食管轉(zhuǎn)移18篇(26例)，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅1篇；1991年劉復(fù)生等[2]對(duì)50例尸檢中查見(jiàn)11例食管壁的轉(zhuǎn)移性腫瘤，占22%(不包括由鄰近組織或器官直接侵入食管壁中的腫瘤)，此后罕見(jiàn)報(bào)道。筆者收集國(guó)內(nèi)自1996—2016年發(fā)表的論文共34篇，顯示近年來(lái)繼發(fā)性食管癌的文獻(xiàn)報(bào)道有逐漸增多的趨勢(shì)。

繼發(fā)性食管癌可來(lái)源于任何部位的原發(fā)惡性腫瘤，國(guó)外Agha報(bào)告62例食管轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)瘤位于胃21例，肺23例，甲狀腺4例，喉2例、結(jié)腸、子宮頸、膀胱和前列腺各1例[37]。Toreson等尸檢有食管轉(zhuǎn)移的26例中，源于氣管及肺8例，胃7例，喉4例，乳腺2例，胰腺2例，睪丸1例，縱隔淋巴瘤1例，不明1例；其中直接侵入食管18例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例[2]。劉復(fù)生等[2]報(bào)道的11例繼發(fā)性食管癌患者中，來(lái)自于胃3例，肺2例，宮頸癌2例，肝癌、惡性淋巴瘤、鼻咽非何淋巴瘤、回腸非何淋巴瘤各1例。本文顯示主要來(lái)源于肺癌、乳腺癌、胃癌、下咽癌和喉癌、甲狀腺癌、直腸癌和淋巴瘤。

繼發(fā)性食管癌的發(fā)生與原發(fā)性腫瘤的部位及播散方式有關(guān)，可來(lái)源于鄰近器官腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直接侵犯，縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)浸潤(rùn)和淋巴引流播散，或血源性轉(zhuǎn)移，其中鄰近腫瘤直接侵犯最常見(jiàn)，占45.2%[37]。筆者檢索的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，食管鄰近腫瘤直接浸潤(rùn)食管，常見(jiàn)于肺、胃及賁門、下咽和喉部，以及甲狀腺的腫瘤，其中肺癌侵及食管最常見(jiàn)，11篇[3-13]；胃及賁門癌2篇[14，15]，多直接累及下段食管，占6.59%，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占12.3%[14]；劉復(fù)生等[2]報(bào)告中有3例累及中、下段食管；下咽部和喉癌累及頸段食管6篇[21-26]；甲狀腺癌侵犯食管8篇[27-34]。隨著專業(yè)分科的細(xì)化，目前喉咽和甲狀腺腫瘤侵犯食管，大多數(shù)醫(yī)院已屬于耳鼻咽喉科或頭頸外科的診療范疇。

任何部位惡性腫瘤均可能引起縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接侵犯食管，或通過(guò)淋巴引流引起壁內(nèi)轉(zhuǎn)移，可來(lái)源于乳腺癌、肺癌和胃癌，其中是乳腺癌居多[19]，本文收集5篇[16-20]；國(guó)外尸檢報(bào)告9%的乳腺癌和4%的肺癌有食管轉(zhuǎn)移；1993年Borst和Ingold報(bào)道乳腺癌食管轉(zhuǎn)移占0.4%[17]；1964年Graham報(bào)告4例，占5.3%[16]；國(guó)內(nèi)王芬等檢索19篇文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)后食管轉(zhuǎn)移28例，其中以食管為術(shù)后首個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位17例，占60.7%[16]。食管及鄰近的腫瘤也可通過(guò)黏膜下的淋巴管引流，發(fā)生壁內(nèi)(跳躍式)轉(zhuǎn)移，尸檢中約占3%。Steiner報(bào)告4例是通過(guò)黏膜內(nèi)的上皮下叢，與黏膜下、肌層和外膜中的淋巴管叢互相吻合溝通而轉(zhuǎn)移食管[39]；劉復(fù)生等[2]報(bào)告11例食管轉(zhuǎn)移瘤中，3例胃或賁門腺癌經(jīng)黏膜下淋巴管與胃壁間淋巴通道至食管中下段壁內(nèi)轉(zhuǎn)移；蔡壽興等[41]報(bào)告7例(占2.2%)，其中食管壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶4例，賁門黏膜下轉(zhuǎn)移灶3例。

血源性轉(zhuǎn)移的繼發(fā)性食管癌較罕見(jiàn)，可來(lái)源于肺、肝、腎、子宮、五官、皮膚黑色素瘤和淋巴肉瘤等。李旭、陳媛各報(bào)告1例肺黏液表皮樣癌出現(xiàn)食管及骨、雙肺、肝臟和腦、脾臟轉(zhuǎn)移癌[12，13]；王東民等[35]報(bào)告直腸癌食管轉(zhuǎn)移1例；喬峰等[36]報(bào)告1例鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤食管轉(zhuǎn)移。

四、 繼發(fā)性食管癌的臨床特征和診斷

原發(fā)性食管癌，在我國(guó)絕大多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師依據(jù)癥狀、體檢、食管造影、體表超聲、胸部X線片及CT掃描、內(nèi)窺鏡檢查、活檢等常規(guī)檢查，一般可以準(zhǔn)確地做出診斷。但是，臨床上凡累及食管的外壓性病變和繼發(fā)性食管癌都可出現(xiàn)梗噎或吞咽困難，食管造影、CT檢查以及內(nèi)窺鏡檢查也可顯示食管癌的相應(yīng)改變，缺乏特異性，與原發(fā)性食管癌有時(shí)難以鑒別，診斷較為困難，容易誤診；尤其以食管癥狀首診，甚至經(jīng)內(nèi)鏡病理證實(shí)時(shí)而易被誤導(dǎo)[3，5，8]；異時(shí)性發(fā)生的轉(zhuǎn)移，因間隔時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是乳腺癌平均潛伏期7年[17]，原發(fā)癌易被臨床醫(yī)師忽略而誤診[17-20]，以及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)食管的單純性外壓引起誤診也屢有報(bào)道[10，42]。

目前，繼發(fā)性食管癌的診斷尚無(wú)特征性的方法和標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點(diǎn)可供參考：①有惡性腫瘤史，或同時(shí)發(fā)生其他原發(fā)癌；②病理確認(rèn)食管壁有癌細(xì)胞浸潤(rùn)或癌變，或脈管有癌栓；③兩處病變的組織學(xué)類型相同(無(wú)論兩處病灶相連還是遠(yuǎn)離)，和細(xì)胞分化程度；④排除外壓性病變和多原發(fā)癌。為了提高繼發(fā)性食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷，應(yīng)予重視和掌握其臨床特征，有助于提高診斷率。

1. 提高對(duì)繼發(fā)性食管癌警惕性和懷疑指數(shù)，當(dāng)臨床首診食管癌時(shí)，應(yīng)首先考慮是原發(fā)癌還是繼發(fā)癌？其次鑒別是浸潤(rùn)性、轉(zhuǎn)移性、還是外壓性病變？再次應(yīng)排除多原發(fā)癌的存在，以免疏漏。因此，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體檢、系統(tǒng)詢問(wèn)惡性腫瘤史和可能來(lái)源器官的相關(guān)癥狀，做導(dǎo)向性體檢，以免漏診。

2. 繼發(fā)性食管癌的臨床、內(nèi)鏡和影像具有一定特征，其與食管受侵部位、擴(kuò)散的途徑、方式有關(guān)，也與原發(fā)腫瘤相關(guān)，應(yīng)予了解和掌握。

食管鄰近部位腫瘤直接浸潤(rùn)的繼發(fā)性食管癌多與原發(fā)癌同期發(fā)生，如甲狀腺、下咽及喉部癌、侵及頸段食管，其位置淺表、癥狀明顯、可見(jiàn)可查，影像和內(nèi)鏡具有特征性改變，診斷不太困難。胃及賁門的腫瘤，侵及下段食管，內(nèi)窺鏡檢查活檢，有助于診斷，但造影和內(nèi)鏡檢查應(yīng)包括食管全程和全胃，不能只滿足于發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，還要尋找壁內(nèi)轉(zhuǎn)移，以免漏診[41]。肺癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，多直接侵及中下段食管，胸部CT顯示特征性腫塊影像，與食管境界不清呈連續(xù)融合狀態(tài)；食管影像及內(nèi)窺鏡檢查顯示食管壁局限性隆起，管腔狹窄，管壁增厚、僵硬，黏膜中斷、破壞，內(nèi)鏡檢查活檢組織類型相同可確診[8，11]。

縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及食管，或淋巴引流壁內(nèi)轉(zhuǎn)移，影像表現(xiàn)多為結(jié)節(jié)樣充盈缺損或壓跡，食管移位、局部管壁僵硬狹窄，黏膜不規(guī)則隆起多無(wú)破壞，可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大影[37]。淋巴道擴(kuò)散和血源性食管轉(zhuǎn)移癌，多為食管黏膜下浸潤(rùn)、壁內(nèi)轉(zhuǎn)移，吞咽受阻癥狀進(jìn)行緩慢，可伴多臟器轉(zhuǎn)移，影像僅顯示食管壁節(jié)段性短段狹窄、僵硬、增厚，黏膜多較完整或紋理輕度不規(guī)則，對(duì)提示食管轉(zhuǎn)移癌的價(jià)值有限，內(nèi)鏡活檢診斷率僅占25%[37]，結(jié)合腫瘤病史通常有助于診斷。盛銀良等[17]根據(jù)轉(zhuǎn)移途徑和影像學(xué)特征將乳腺癌源性繼發(fā)性食管癌分為壓迫型和縮窄型。食管單純外壓性病變雖有局限性隆起、管腔狹窄，但黏膜完整、管壁擴(kuò)張度尚可。因此，首診或術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)X線、CT、超聲等檢查，以特征性影像發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；同時(shí)根據(jù)癥狀和常規(guī)檢查導(dǎo)向做相關(guān)特殊檢查，如內(nèi)窺鏡(纖維支氣管鏡、纖維胃鏡、超聲內(nèi)鏡、喉鏡)、MRI等。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)是唯一能夠顯示食管壁的層次、結(jié)構(gòu)和厚度，明確腫瘤浸潤(rùn)的部位和程度，區(qū)別壁內(nèi)轉(zhuǎn)移與外壓性變病，以及與周圍組織器官關(guān)系的檢查。CT和EUS檢查常有助于繼發(fā)性食管癌的診斷和鑒別[16]。

3. 病理是準(zhǔn)確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠?jī)?nèi)窺鏡活檢、病理和免疫組織化學(xué)檢查，報(bào)道病例大多為術(shù)后病理確診。術(shù)前因獲取病理較為困難，有人提出EUS、CT引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)的價(jià)值，陽(yáng)性率為91%，認(rèn)為當(dāng)懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可能是一種最有效的方法[13，16，17]。有報(bào)道可進(jìn)行特異性腫瘤標(biāo)志物和免疫組織化學(xué)檢查，如雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)的檢查[16，20]；甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(thyroid transcription factor 1，TTF-1)、 ALK-V及熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)檢查[8，43]，有助于診斷的確立和區(qū)分是原發(fā)還是繼發(fā)性病變。

4. 對(duì)食管黏膜正常的外壓性病變或壁內(nèi)轉(zhuǎn)移難以確診時(shí)，有人主張進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性放射治療[42]，或化療[44]也有助于鑒別。

五、 繼發(fā)性食管癌的治療概況和原則

惡性腫瘤直接侵襲或轉(zhuǎn)移，都是臨床治療的難題和預(yù)后不良的主要原因。任何部位組織和器官的原發(fā)性腫瘤，無(wú)論是直接侵襲食管的浸潤(rùn)癌，屬于局部晚期(即T4b)，還是經(jīng)淋巴播散或血道轉(zhuǎn)移的食管轉(zhuǎn)移癌，TNM分期都屬于Ⅳ期，按照NCCN2013食管癌臨床實(shí)踐指南推薦的治療原則，均為不可手術(shù)切除的食管癌[45]。大多數(shù)學(xué)者對(duì)手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，多采用保守性綜合治療，避免不必要的手術(shù)干預(yù)。因此，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和規(guī)范的方案。近30年來(lái)，隨著高科技醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)展、醫(yī)學(xué)理念的更新、外科技術(shù)的提高和多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用，對(duì)傳統(tǒng)視為外科禁忌的局部晚期T4期病變施行擴(kuò)大性手術(shù)治療，可獲得改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的效果，是外科治療技術(shù)的進(jìn)步，但必須謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證[6，46，47]。

對(duì)繼發(fā)性食管浸潤(rùn)癌，應(yīng)根據(jù)浸潤(rùn)的部位、局部具體情況，個(gè)體化地采取適宜的治療方法，其中肺癌侵犯食管屬于局部晚期，手術(shù)治愈率低，擴(kuò)大性聯(lián)合切除手術(shù)的難度、創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，以及可能伴隨的嚴(yán)重并發(fā)癥，多采取非手術(shù)治療。但是，有學(xué)者認(rèn)為選擇性病例經(jīng)充分評(píng)估和權(quán)衡利弊，對(duì)可手術(shù)切除的食管浸潤(rùn)癌，或原發(fā)癌已切除或控制，無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者體質(zhì)和器官功能可耐受手術(shù)，可選擇擴(kuò)大性切除，根據(jù)病變部位選擇手術(shù)徑路，依據(jù)病變累及程度選擇手術(shù)方式，對(duì)侵及食管外膜及深肌層，可完整切除病灶和部分肌層，而侵及淺肌層及黏膜下或黏膜層，應(yīng)行擴(kuò)大食管切除重建[3-8，46，47]。胃癌侵及食管可分為賁門和胃近端癌侵犯和全胃侵犯食管兩種類型，發(fā)生率分別為7.5%和1.6%，根據(jù)浸潤(rùn)食管長(zhǎng)度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇手術(shù)徑路，當(dāng)浸潤(rùn)長(zhǎng)度>4 cm，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%，宜選擇經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合徑路，行胃和食管部分切除淋巴結(jié)清掃重建[14，15]。甲狀腺癌侵犯食管，發(fā)生率為9.9%，其中大多局限于纖維膜層和肌層，全層受侵占14.3%[28]；手術(shù)方式和切除范圍因各專業(yè)的常規(guī)要求尚不一致，對(duì)侵及纖維膜層和淺肌層行局部切除縫合；侵及肌層或食管全層，范圍局限可予切除直接縫合或肌皮瓣修復(fù)；缺損范圍較大(>2 cm)，行肌皮瓣修復(fù)，或胃、空腸、結(jié)腸重建[27-34]。下咽癌、喉癌侵及頸段食管上端，根據(jù)累及范圍，局限性行局部切除縫合或肌皮瓣修復(fù)，>2 cm行食管拔脫，胃或結(jié)腸重建[21-26]。甲狀腺、下咽、喉癌侵及食管，處于呼吸道和消化道的交匯處，由于經(jīng)常同時(shí)受侵，擴(kuò)大切除可影響患者的發(fā)音和吞咽功能，對(duì)生存質(zhì)量影響較大，有作者采用保留喉功能的切除方法[21，24]。近年來(lái)，有報(bào)道采用放化療可能取得與外科治療相似的結(jié)果，已引起關(guān)注[25]。目前，頭頸外科和耳鼻咽喉科在處理中占有優(yōu)勢(shì)，已成為其診療范疇[28]。

經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)浸潤(rùn)的繼發(fā)性食管癌，其中主要是乳腺癌術(shù)后，屬于晚期病變，手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為姑息性手術(shù)治療并沒(méi)有改善生存時(shí)間，故多主張保守性治療[16]。但是，由于乳腺癌術(shù)后至發(fā)生食管轉(zhuǎn)移的中位間隔時(shí)間，即無(wú)瘤間隔期，或稱潛伏期為10.5年(3.5～24年)[16，17]，再手術(shù)后效果較好，5年生存率可達(dá)35.0%～45.0%[19]，因此，可選擇性行姑息性手術(shù)治療。王芬檢索的28例中，手術(shù)11例，占39.3%[16]。血源性食管轉(zhuǎn)移癌多伴有其他部位轉(zhuǎn)移，不適宜手術(shù)治療，以姑息性放療或放化綜合治療及全身支持治療為宜[12，13，35，36]。因此，對(duì)繼發(fā)性食管轉(zhuǎn)移癌應(yīng)個(gè)體化選擇合適的治療方案。近年來(lái)，國(guó)外提出“轉(zhuǎn)化治療”的新概念，即術(shù)前新輔助治療控制病灶，使腫瘤降期，達(dá)到適應(yīng)切除的指征再手術(shù)，以及新型分子靶向治療的發(fā)展，靶向藥物以腫瘤相關(guān)的信號(hào)通路為靶點(diǎn)，阻斷下游信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，起到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用，用于食管癌的治療，為轉(zhuǎn)移性食管癌預(yù)后的改善提供更多的選擇和前景[48]。

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