ICU危重癥患者留置鼻腸管的護(hù)理干預(yù)

林妍希

（桂林市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541002）

ICU患者的病情嚴(yán)重，病情進(jìn)展快，且大部分患者都伴有意識(shí)障礙，處于昏迷狀態(tài)中，加上需要使用機(jī)械通氣，患者無法經(jīng)口禁食[1]。鼻飼是一種根據(jù)人體的生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)的安全、簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)支持方式，能夠?yàn)榛杳曰颊咛峁┳銐虻臓I(yíng)養(yǎng)支持，還能夠促進(jìn)患者的腸道功能和形態(tài)恢復(fù)正常，提高患者的身體免疫力，幫助患者快速康復(fù)[2]。但是長(zhǎng)時(shí)間留置胃管會(huì)讓患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此，加強(qiáng)ICU患者鼻飼護(hù)理非常重要。本文選取我院2016年1月～2017年1月ICU留置鼻腸管的急危重癥患者80例，探討護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月ICU留置鼻腸管的急危重癥患者80例，其中男性患者49例，女性患者31例，年齡65～85歲，平均年齡（51.3±9.2）歲，呼吸衰竭43例，重癥肺炎37例。出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹、吞咽困難，無法自行吞咽。所有患者進(jìn)入ICU后均使用螺旋型鼻腸管進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2 研究方法

置管方法：置管前15 min遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射。第一步胃段放置：患者取半臥位，床頭抬高30～40度，使用治療巾將頜下圍好，洗凈患者氣道和口鼻分泌物。選擇通暢側(cè)的鼻腔，用濕潤(rùn)的棉簽蘸清潔鼻腔。戴無菌手套，檢查鼻腸導(dǎo)管，將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與連接頭固定。測(cè)量前額發(fā)際到胸骨劍突或鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突的距離45～55 cm，然后在離管道末端的同樣距離處作一個(gè)標(biāo)記，另外在該標(biāo)記外25 cm處再做一個(gè)標(biāo)記。將液體石蠟倒在紗布上，充分潤(rùn)滑鼻腸管。選擇通暢側(cè)的鼻孔將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)插至咽喉時(shí)，左手托起頭部，讓患者的下頜接近胸骨柄，隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)克服摩擦力將管道輕輕推進(jìn)，到達(dá)第一個(gè)標(biāo)記，注入氣體聽診氣過水聲，確定在胃腔。第二步幽門后放置：將患者右側(cè)臥位，選擇相匹配的灌注器向胃內(nèi)注氣100 mL，并同時(shí)將管道置入5 cm，進(jìn)行聽診氣過水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化，確認(rèn)管子到達(dá)的位置后再把氣體抽出來。重復(fù)同樣的方法，到達(dá)第二個(gè)標(biāo)記。第三步證實(shí)管尖位置：將引導(dǎo)鋼絲完全取出，將管道懸空40 cm固定于耳垂旁，并且做好第三個(gè)標(biāo)記。通過X線腹部平片確認(rèn)管道位置正確后使用高舉平臺(tái)法進(jìn)行固定，并且開始營(yíng)養(yǎng)液輸注。

護(hù)理方法：①插管前護(hù)理：插管前確定患者鼻腔內(nèi)有無息肉和腫瘤，準(zhǔn)備插管的物品，對(duì)于意識(shí)清醒的患者應(yīng)做好心理護(hù)理和解釋，告知患者鼻飼管插管的流程和配合，降低患者緊張、焦慮的情緒，提高插管的成功率。②置管的護(hù)理：使用灌注器抽吸10 mL溫開水或生理鹽水沖洗鼻腸管，將備好的營(yíng)養(yǎng)液連接輸注管，安裝營(yíng)養(yǎng)泵，調(diào)節(jié)總量、速率連續(xù)輸入。在輸注管近端自管外用加熱器加熱營(yíng)養(yǎng)液（溫度調(diào)節(jié)在38～40℃）。在輸注中斷或給藥前后，予20ml溫開水脈沖式?jīng)_管，減少鼻飼液附著在管壁上。每次輸注完畢后應(yīng)該將鼻腸管末端關(guān)閉，避免空氣灌入，造成腹脹。③插管后的護(hù)理：注明置管時(shí)間，妥善固定，每日更換固定導(dǎo)管膠布，并檢查導(dǎo)管下面及周圍皮膚，防止醫(yī)療器具壓瘡。每班檢查置管刻度，做好交接班。若患者的配合度不理想，那么可以溝通患者使用約束帶將雙手固定住，避免自行拉扯。

并發(fā)癥預(yù)防對(duì)策：①導(dǎo)管阻塞：造成導(dǎo)管阻塞的主要原因是導(dǎo)管扭曲、折疊、營(yíng)養(yǎng)液黏附，因此，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)沖洗導(dǎo)管，保持引流管通暢，每隔4h使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液滴前使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，若導(dǎo)管過細(xì)阻力太大，沖洗時(shí)盡量不建議使用就50ml灌洗器沖洗，可使用10ml注射器清洗。就發(fā)生導(dǎo)管阻塞后，應(yīng)使用溫生理鹽水或脈沖式?jīng)_管法沖洗導(dǎo)管，或使用5%碳酸氫鈉沖洗，可以加速營(yíng)養(yǎng)液的溶解。導(dǎo)管脫管原因主要為，患者情緒煩躁，有可能自行拔出管道，或者翻身將導(dǎo)管脫落。而鼻飼管彎曲和折疊容易造成管道堵塞，對(duì)于上述情況，可以選擇柔軟，具有良好穩(wěn)定性的鼻飼管，記錄鼻飼管的置管深度，選擇與管道相匹配的鼻貼。②誤吸和返流：夜間迷走神經(jīng)張力增高、腺體分泌增加，胃腸功能減弱、體位不當(dāng)以及營(yíng)養(yǎng)劑量多大或輸注速度過快也會(huì)造成返流。護(hù)理人員應(yīng)保證鼻腸導(dǎo)管正確的位置，在鼻飼前充分檢查導(dǎo)管的位置和長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)空腸管低于50cm時(shí)應(yīng)該暫停輸注。控制滴注速度，采用勻速泵入，速度最開始20～30 ml/h，如果耐受良好，逐漸增加至25～50 ml/L。③再喂養(yǎng)綜合癥：再喂養(yǎng)綜合征是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等，ICU患者中常見。其預(yù)防的關(guān)鍵在于逐漸增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈途徑。禁止攝入含糖量多腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制，可用抗性淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方；提醒醫(yī)生禁止大量輸入葡萄糖液，可用脂肪乳劑或氨基酸制劑，從而減少糖在熱卡中的比例；還要進(jìn)行補(bǔ)磷、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充維生素B1。ICU患者饑餓后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)該遵循“先少后多、先慢后快、先鹽后糖、減少單糖、逐步過渡”二十字原則，一周后再恢復(fù)至正常需要量[3]。

2 結(jié) 果

80例患者中，有68例患者營(yíng)養(yǎng)天數(shù)超過7天，剩余患者營(yíng)養(yǎng)天數(shù)低于7天，有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，其中導(dǎo)管脫落或堵塞3例，腹瀉2例，導(dǎo)管反流1例。

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持療法是現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要發(fā)展[4]。通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善危重癥患者的身體營(yíng)養(yǎng)狀況，降低因疾病造成應(yīng)激后產(chǎn)生的機(jī)體高代謝情況，從而提高患者的機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低死亡率[5]。在鼻飼的護(hù)理中，應(yīng)該注意患者口腔清潔，避免誤吸，減少分泌物和食物吸入呼吸道，可以降低肺部感染的機(jī)率[6]。另外，通過營(yíng)養(yǎng)支持療法還能夠配合腸道用藥，提高治療效果。但是在鼻飼管使用中應(yīng)該進(jìn)行全面的護(hù)理，時(shí)刻注意避免不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者的安全[7]。

綜上所述，對(duì)于ICU危重癥患者采用鼻飼管能夠提高患者的營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)患者的全方位護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)配合醫(yī)生治療，全面提高患者的治療效果。

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[2] 陶勝茹,陳偉菊,黃潔微等.呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)一體化管理鼻腸管的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,(20):3255-3256.

[3] 張 芳.ICU危重癥患者留置鼻腸管的護(hù)理[J].祖國(guó)(教育版),2014,(7):136.

[4] 倪加麗,施曉偉,張 群,等.綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防胃管及鼻腸管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(22):139-140.

[5] 張麗娟,王 軍,侯惠如等.對(duì)高齡病人應(yīng)用 CORPAK 10-10-10方法留置胃腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2015,(34):4349-4350.

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[7] 汪志美.胃內(nèi)注氣法在留置螺旋鼻腸管應(yīng)用中的護(hù) 理與分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(33):165-166.