1例兒童暴發(fā)性心肌炎的ECMO護理

王玉琴，黃慶群

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

暴發(fā)性心肌炎是指起病急驟，病情發(fā)展迅速，預后兇險的急性重型心肌炎。臨床表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭，心源性休克或惡性心律失常，可至暈厥或猝死，預后極差[1]。體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發(fā)病爭取時間[2]。ECMO在歐美等發(fā)達國家已成為救治暴發(fā)性心肌炎的主要手段，但在國內(nèi)特別是兒童，還處于起步階段，報道較少。2017年9月我科運用ECMO成功治療1例小兒暴發(fā)性心肌炎，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，8歲2個月，體重27 kg，身高120 cm。主訴：因“乏力、咳嗽4天，呼吸困難8小時”于2017年9月11日入院?，F(xiàn)病史：患兒入院前4天無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、咳嗽，口服頭孢克肟、藍芩口服液治療后無緩解。1天前至外院就診，查心肌酶：肌酸激酶939.0 U/L，肌酸激酶同工酶108.99 U/L。胸片示支氣管肺炎，心臟彩超示左室壁運動普遍減弱，射血分數(shù)：13%，診斷“重癥肺炎、急性心力衰竭”。予抗感染、營養(yǎng)心肌、強心、利尿等治療。9月11日上午患兒出現(xiàn)呼吸困難，伴有胸悶、心悸、面色蒼白，心率230次/分，呼吸57次/分，血壓降至70/40 mmHg，遂轉(zhuǎn)入我院兒科進一步治療。入院后予氣管插管、呼吸機輔助通氣（給氧濃度40%～100%），強心升壓（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素），利尿，抗感染、免疫球蛋白、甲強龍沖擊治療。患兒休克，難以糾正，9月12日7時出現(xiàn)心臟驟停，予心肺復蘇術(shù)約2分鐘后恢復。24小時尿量17 ml，請我科會診協(xié)助CRRT治療。

會診后建議轉(zhuǎn)我科行ECMO+CRRT治療，經(jīng)右側(cè)勁動靜脈手術(shù)切開置管，按V-A模式（右頸內(nèi)V-左股A），流量2 L/min，ACT160～200s，患兒逐漸好轉(zhuǎn)，心臟彩超顯示左室射血分數(shù)：48%。9月25日撤離ECMO轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)治療。9月28日撤離呼吸機，9月29日睜眼昏迷，10月10日清醒，10月17日轉(zhuǎn)康復科康復治療，11月11日出院。

2 護 理

（1）ECMO治療前護理。ECMO設(shè)備包括離心泵、氧合器、以及靜脈、動脈導管由美敦力公司生產(chǎn)。先預沖管路系統(tǒng)，再將患兒放入單間層流負壓病房。

（2）ECMO置管過程配合：密切觀察患兒生命體征變化，備好強心升壓藥（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素）、鎮(zhèn)靜劑（咪達唑侖）、鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼）。已預沖管路系統(tǒng)在旁備用。醫(yī)生置管成功后，準備連接ECMO引血端和回血端管路。丁迎新[3]報道，根據(jù)靜脈流量盡量提高灌注量，以償還呼吸循環(huán)衰竭形成的氧債。

（3）ECMO轉(zhuǎn)流管路管理。①ECMO管路的固定，在導管穿刺處10～15 cm對導管進行外科縫針固定后用無菌紗布覆蓋。為保持管道的功能位，平日護理時避免管道打折、彎曲、拖拉導管。注意觀察有無滲血、凝固、氣泡，嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血和抽取血標本等，嚴防空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞[4]。②操作前協(xié)同固定。每班交接時必須認真檢查導管位置，測量導管外露長度，以防脫落，有滲血時，要及時更換敷料。③觀察膜前膜后管路內(nèi)血液顏色的情況。④離心泵的觀察：密切觀察轉(zhuǎn)速和血流量的變化，任何壓力值的改變都會引起回路不暢。⑤氧合膜的觀察：氧合膜（又稱膜肺）是我們的治療核心，每班觀察有異常情況發(fā)生。每班用手電筒檢查氧合膜，觀察有無顏色深且血流不移動區(qū)域。

（4） ECMO治療期間的護理：①呼吸道護理：保持呼吸暢通，避免肺泡萎縮、避免氧中毒、注意無菌操作吸痰、持續(xù)機械通氣時應(yīng)采用同步間歇指令通氣模式。②循環(huán)護理：ECMO期間血壓可偏低，本例患兒可維持在6.6～7.6 Kpa。

③密切關(guān)注各類參數(shù)變化：張春艷[2]等報道泵前壓力不超過-30 mmHg為原則，泵后壓力以不超過300 mmHg為原則，防止負壓過大造成溶血。④抗凝管理：導管回路使用肝素抗凝，為避免出血，血栓或栓塞形成，每3 h檢測一次ACT，通過肝素調(diào)節(jié)ACT，使其維持在180～220 s，以不出血、不凝集為原則。⑤血生化指標的監(jiān)測：密切觀察各項指標的監(jiān)測。⑥體溫監(jiān)測：通過變溫水箱調(diào)節(jié)患者體溫，保持體溫在35～36℃，觀察患兒末梢循環(huán)和肢體溫度，注意保暖。⑦皮膚護理?；純禾幱诮狗?，做好壓瘡預防為主。骶尾部貼壓瘡貼保護。予足跟、骨突處等易壓瘡的地方予賽膚潤外涂，四肢間歇抬高，有利于向心性血液回流。同時加強口腔護理。

（5） 并發(fā)癥觀察與護理：①出血是ECMO最嚴重的的并發(fā)癥，治療過程中觀察有無出血傾向。ECMO中血小板需維持在（50-70）×109/L以上，低于此水平應(yīng)補充血小板，嚴密觀察置管部位有無出血。②栓塞。每小時觀察并記錄四肢動脈情況，注意有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等。③預防感染。ECMO使用過程中，預防感染始終是護理的重要問題[4]。嚴格無菌操作，將患兒安排在層流負壓病房，專人監(jiān)護。每小時檢測體溫1次，并及時記錄；每日監(jiān)測血常規(guī)以及白細胞數(shù)計數(shù)變化，定時做痰、血細菌培養(yǎng)，嚴密觀察各系統(tǒng)檢驗化驗結(jié)果有無異常，以便發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時和有針對性合理調(diào)整抗感染治療[5]。

3 小 結(jié)

ECMO治療與傳統(tǒng)治療相比，效果顯現(xiàn)更快，更利于心肌功能的恢復。我們必須做好術(shù)前各項準備工作，維護好血管通路，輔助完善各項實驗室檢查，從中嚴密觀察病情及各項指標。及時處理治療過程中的不良反應(yīng)，及術(shù)后并發(fā)癥的觀察。同時加強導管護理，是我們護理的重中之重。從中我們護士學到了ECMO專業(yè)知識，能夠積極配合科室開展ECMO的建設(shè)，為更多的患者提高救治效率提供保障。

[1] 謝王芳.樓曉芳.應(yīng)用體外膜式人工肺氧合技術(shù)救治暴發(fā)性心肌患兒的護理[J].中華護理雜志,2010,45(6):567-568.

[2] 張春艷,王淑琴,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合癥的護理[J].中華護理雜志,2011,46(1):47-48.

[3] 丁迎新.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用及護理發(fā)展[J].護理研究,2010,24(27):2446.

[4] 凌曉飛,王秋惠.ECMO治療重癥低氧血癥的護理體會[J].當代醫(yī)學,2009,15(32):106-107.

[5] 賈 明,周 曄,邵娟娟,等.體外膜肺氧合相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2009,25(6):379-381.