吳文堯教授辨治肝胃不和型胃瘍經(jīng)驗(yàn)擷菁

王 莉，李龍英，周素芳，3*

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；3.吳文堯全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室，貴州 貴陽(yáng) 550001）

吳文堯教授，行醫(yī)至今約有50余載，作為我國(guó)首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)專(zhuān)家之一，對(duì)脾胃疾病的診療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和其獨(dú)到的見(jiàn)解，詳細(xì)闡發(fā)了中醫(yī)“肝脾相關(guān)”理論對(duì)脾胃疾病治療上的應(yīng)用；吳老年逾古稀，仍臨證不輟，長(zhǎng)期坐診于貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂，筆者有幸跟隨左右，學(xué)習(xí)過(guò)程中收益良多，因觀察前來(lái)就診的胃瘍患者中以肝胃不和型所占比例最多，故將此類(lèi)病案收集整理并總結(jié)吳老的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，附上病案，與同道分享，以饗讀者。

消化性潰瘍指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，主要發(fā)生在胃和十二指腸，亦可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周?chē)昂形葛つさ腗eckel憩室[l-2]。慢性、周期性、節(jié)律性的中上腹部疼痛及可被抑酸劑緩解是消化性潰瘍的典型和突出表現(xiàn)；祖國(guó)醫(yī)學(xué)將胃潰瘍稱(chēng)為“胃瘍”，主要癥狀為胃脘痛且可伴有脘腹脹滿、泛酸、口苦等。本病的總發(fā)病率占人口的5%～10%，為臨床常見(jiàn)病之一，如不積極治療，可引起胃出血、胃穿孔、幽門(mén)梗阻及癌變等可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。西醫(yī)治療胃潰瘍近期療效肯定，但潰瘍愈合質(zhì)量不佳，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～90%[3]。中醫(yī)藥治療該病較之于西藥的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在提高潰瘍愈合質(zhì)量、減少Hp耐藥、防治潰瘍復(fù)發(fā)，近遠(yuǎn)期療效顯著。近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者們陸續(xù)進(jìn)行了許多關(guān)于中藥治療胃潰瘍的研究，發(fā)現(xiàn)部分中藥及其有效成分具有良好的抗?jié)?、抗Hp的作用，為運(yùn)用中醫(yī)藥防治胃潰瘍提供依據(jù)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)治療胃瘍注重辨證論治，將其分為不同的證型，其中以肝胃不和型多見(jiàn)，約占臨床48%[4]。吳老根據(jù)50多年豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提出胃瘍的發(fā)生與肝關(guān)系密切。胃瘍病因雖有痰飲、瘀血、食積、寒凝、濕熱、情志，或陰虛、陽(yáng)虛等不同，但其共同的病機(jī)為胃之氣機(jī)壅滯，不通則痛。故有醫(yī)家言：胃脘痛無(wú)論虛證還是實(shí)證，氣機(jī)滯塞始終是最核心的病機(jī)[5]。

肝在五行屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝的疏泄功能可使全身氣機(jī)調(diào)暢，尤其使脾胃之氣升降有序，從而促進(jìn)脾胃正常運(yùn)化，故《內(nèi)經(jīng)》言“土得木而達(dá)”。情志不暢，憂思腦怒，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，久之則木旺克土，橫逆犯胃，或土虛木乘之變。則致胃失和降，引胃氣上逆，或嘔吐，或噯氣吞酸，胃脘疼痛，責(zé)之“木不疏土”?！鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“邪在膽，逆在胃。”肝膽相為表里，肝的疏泄功能與情志關(guān)系屬相生相殺，肝木應(yīng)順自然界春生之氣，保持心情舒暢、條達(dá)，才能發(fā)揮疏泄功能，郁怒傷肝，則致肝失疏泄；肝失疏泄，又會(huì)加重情志失常。胃瘍屬于身心疾病范疇，其發(fā)病人群中，多數(shù)伴焦慮、抑郁等，這與肝郁的表現(xiàn)極其吻合。

2 分型施治

吳老認(rèn)為，胃瘍的治療不僅要辯證分型，還當(dāng)分期論治，常將肝胃不和證分為肝胃氣滯型與肝胃郁熱型辯證施治，臨床上各有側(cè)重。

（1）肝胃氣滯型

病邪以氣滯為主，臨證表現(xiàn)為胃脘脹痛，連及兩脅，遇情志不遂則加重，噯氣頻繁，善嘆息，口苦等癥；舌淡紅，苔薄白，脈弦。吳老用方，善用經(jīng)典方劑，肝胃氣滯者，以疏肝健脾，理氣止痛為治療原則，常予柴胡疏肝散加減。明代醫(yī)家張介賓著作《景岳全書(shū)》中最早提及疏肝理氣類(lèi)方藥的代表方劑－柴胡疏肝散，方中柴胡疏肝和胃，透邪外出；川芎活血行氣開(kāi)郁，香附疏肝理氣，這2味藥協(xié)同有助于解肝經(jīng)郁滯，并增柴胡行氣活血止痛之功效，共為臣藥；枳殼理氣寬中、行滯消脹，白芍?jǐn)筷幦岣?，緩急止痛，陳皮理氣降逆，并調(diào)中開(kāi)胃；此3味藥物合用可起行氣導(dǎo)滯、柔肝止痛的功效，共為佐藥；而甘草可補(bǔ)脾益氣、和中緩急止痛、調(diào)和藥性，為使藥。經(jīng)臨床驗(yàn)證，柴胡疏肝散被譽(yù)為治療肝郁氣滯的經(jīng)典名方。

（2）肝胃郁熱型

此為肝郁氣滯型的進(jìn)一步發(fā)展，氣滯郁久生熱，以胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感為主癥；伴有口干口苦，煩躁易怒等癥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。肝胃郁熱者，以疏肝清熱，理氣散結(jié)為治療原則，予化肝煎化裁。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書(shū)·新方八陣》中描述化肝煎：“治怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等證”。本方以青皮疏肝破氣，善解郁怒為主藥；陳皮疏肝理氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，丹、梔清泄肝火，氣火能使痰濕阻滯，加川貝化痰開(kāi)郁，用澤瀉去濕利小便以瀉伏火?！皾蔀a氣寒，水之氣也。味甘無(wú)毒，土之味也。生于水中而上升，上滋中土也”[6]。綜觀此方重在治肝，起泄熱和胃之效；現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，化肝煎具有“殺滅幽門(mén)螺桿菌，升高胃內(nèi)PH值，緩解平滑肌痙攣，改善胃動(dòng)力，保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜下血液循環(huán)促進(jìn)潰瘍愈合”等作用[7]。

3 烏貝散的運(yùn)用

臨證過(guò)程中，對(duì)于胃瘍患者，在方中加入烏貝散，是吳老的一大用藥特點(diǎn)。

現(xiàn)代研究證明，胃潰瘍的發(fā)生與胃黏膜攻擊因子有關(guān)，胃黏膜攻擊因子包括胃酸和幽門(mén)螺桿菌[8-9]。1910年，Schwatz提出“無(wú)酸無(wú)潰瘍”，胃酸可腐蝕胃黏膜，處于酸性環(huán)境中胃蛋白酶活性較之處于中性環(huán)境中更強(qiáng)，也可損傷胃黏膜?！夺t(yī)學(xué)心悟·吞酸》指出：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也?！眳抢险J(rèn)為，肝主疏泄，若肝郁性失條達(dá)，橫逆犯胃，則會(huì)導(dǎo)致過(guò)多胃酸分泌，壅滯胃中，則導(dǎo)致胃瘍；吳老研習(xí)經(jīng)典，借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，在治療胃瘍時(shí)，常常善用制酸經(jīng)方－烏貝散。烏貝散是由津京名老中醫(yī)王藥雨先生所創(chuàng)制，王老在其《烏貝散與消化性潰瘍中》指出，烏貝散的組成：烏賊骨（去殼）百分之八十五，象貝母百分之十五，二藥各研極細(xì)粉，過(guò)篩拌勻。烏貝散方中之烏賊骨現(xiàn)代藥理研究證明其具有收斂制酸，保護(hù)胃腸黏膜并且具有修復(fù)胃粘膜的作用；浙貝母性涼味苦，歸肺胃經(jīng)，具有清熱散結(jié)，軟堅(jiān)化痰的功效。兩藥合之，能治胃酸過(guò)多和胃及十二指腸潰瘍[10]。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，51歲，2017年08月20日求治于我院消化科門(mén)診，該患者反復(fù)胃脘痛數(shù)年，3月前胃痛加重，常于進(jìn)食后更甚，曾行胃鏡檢查回示：“胃潰瘍”，幽門(mén)螺旋桿菌試驗(yàn)：+，大便常規(guī)回示：未見(jiàn)異常。予“奧美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、果膠鉍”規(guī)范治療，胃脘部疼痛緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。現(xiàn)癥：胃痛，有灼熱感，餐后感疼痛脹滿甚，反酸燒心，口干咽燥，煩躁易怒，納差眠尚可，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：胃潰瘍，中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃郁熱）；治法：疏肝清熱，理氣散結(jié)。方選化肝煎合烏貝散加減，藥物如下：青皮10 g、黃連10 g、陳皮10 g、浙貝母12 g、梔子12 g、烏賊骨20 g、吳茱萸12 g、牡丹皮10 g、柴胡12 g、白芍12 g、甘草6 g。水煎內(nèi)服，日1劑，分3次溫服，共投8劑；并囑適時(shí)調(diào)整不良情緒，保持心情舒暢，禁食辛辣刺激之物。二診（2017-08-27）：胃脘脹痛及反酸減輕，納食欠佳，小便可，大便稍干結(jié)；鑒于患者服藥后病情得到明顯改善，故效不更方，因患者納食欠佳，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，故在原方基礎(chǔ)上去黃連、梔子（涼藥過(guò)多），加焦三仙各10g（健脾消食）、白術(shù)（益氣健脾），繼服7劑。三診（2017-09-04）：胃脘無(wú)灼熱感，反酸消失，仍稍感脹痛，連及兩脅，噯氣頻繁，口苦，善嘆息；飲食增加，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈弦。此時(shí)熱象已無(wú)，病機(jī)已轉(zhuǎn)變?yōu)楦挝笟鉁?，故換用柴胡疏肝散與烏貝散加減，藥物如下：柴胡12 g、川芎7 g、香附12 g、枳殼10 g、陳皮12 g、芍藥10 g、海螵蛸10 g、浙貝母10 g、炒麥芽15 g、炙甘草6 g。共7劑，服法同前；同時(shí)疏導(dǎo)患者情緒。藥后諸癥基本消失，繼服5劑以鞏固療效，隨訪患者停藥1個(gè)月后，上癥未復(fù)發(fā)，2月個(gè)復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，幽門(mén)螺旋桿菌試驗(yàn)：陰性。

按語(yǔ)：患者女性，51歲，為更年期中年婦女，長(zhǎng)期心情抑郁，肝郁氣結(jié)，久則肝郁化火，肝火橫逆犯胃，肝胃不和，則發(fā)為胃脘疼痛，反酸燒心，納差，肝火灼傷胃陰，則見(jiàn)口干咽燥，灼傷津液，則尿熱色黃，大便秘結(jié)；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)均是肝胃郁熱之舌脈象。對(duì)于本證的治療，吳老善用化肝煎合烏貝散加減論治。該病病位在脾胃，病因在肝，分析上方中：青陳皮理氣，柴胡、吳茱萸疏肝，梔子、牡丹皮清瀉肝熱，芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，又具有保護(hù)潰瘍面及生肌作用，烏賊骨與浙貝母起制酸止痛之效，又可抗幽門(mén)螺旋桿菌，黃連瀉肝火及清胃熱并重，甘草健脾和胃，調(diào)和諸藥；二診時(shí)患者郁熱漸消，故減去黃連、梔子2味大苦大寒之藥，以防折傷中陽(yáng)，另患者胃氣未復(fù)，則加用焦三仙及白術(shù)共奏健脾消食之功，以助胃氣；三診時(shí)吳老根據(jù)患者癥狀，分析疾病病機(jī)轉(zhuǎn)為肝胃氣滯，熱象已消，向漸愈發(fā)展，故及時(shí)調(diào)整方子予柴胡疏肝散與烏貝散達(dá)疏肝解郁、和胃止痛之效。所用之方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，疏肝制酸和胃，可使肝氣得疏，胃氣得復(fù)，疼痛得止，故療效滿意。

吳文堯教授善用經(jīng)典，但不拘于經(jīng)典，緊跟生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，在臨床中注重社會(huì)心理因素對(duì)疾病的影響，從肝論治脾胃病，順應(yīng)病機(jī)遣方用藥，注意靈動(dòng)，并及時(shí)給予正確心理疏導(dǎo)，對(duì)于疾病向愈大有裨益，可謂良醫(yī)，值得我們學(xué)習(xí)。

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