腹腔鏡膽囊切除的管理

劉 穎

（河北省保定市蠡縣醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071400）

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍越來越廣。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是指在腹腔鏡下操作的，將特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔后，注入二氧化碳，在達(dá)到適當(dāng)壓力后在腹部開4個(gè)0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，最后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊的過程。具有術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)面小等優(yōu)點(diǎn)，目前，已成為膽囊良性疾病的首選治療方法。相關(guān)研究表明，雖然LC具有恢復(fù)快，創(chuàng)面小的優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)；且并發(fā)癥一旦發(fā)生，將會(huì)對(duì)患者的康復(fù)造成較嚴(yán)重的后果。因此，建立系統(tǒng)科學(xué)的管理模式，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，在確保醫(yī)療安全的同時(shí)，對(duì)患者的后期康復(fù)具有重要的意義。本次研究對(duì)我院2015年～2017年間收治的180例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，詳細(xì)總結(jié)了相關(guān)管理對(duì)策，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月～2017年10月在我院行膽囊切除術(shù)的142例患者作為本次研究對(duì)象，排除結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎、既往有上腹部手術(shù)史、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓和腹外疝的患者，其中男86例，女56例，年齡19～65歲，平均年齡（46.5±12.5）歲。疾病類型：急性膽囊炎27例、慢性膽囊炎11例、膽囊息肉32例，合并高血壓膽囊結(jié)石14例，合并糖尿病膽囊結(jié)石6例、慢性結(jié)石性膽囊炎25例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)中管理

所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)方法為：常規(guī)肌肉注射0.1 mg魯米那鈉，0.3 mg東莨菪堿，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等生命體征，應(yīng)用Gasby3500輸注泵分步TCI丙泊酚。術(shù)中管理：應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中要間斷靜注維持肌松和鎮(zhèn)痛，若手術(shù)過程中出現(xiàn)膽囊三角不明確或由于膽囊病變?cè)斐山M織粘連等情況，可采取逆行分離或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。最后根據(jù)患者術(shù)中情況決定術(shù)后是否留置引流管。手術(shù)管理的最終目的是要確保手術(shù)安全平穩(wěn)進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 護(hù)理管理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的護(hù)理特點(diǎn)與常規(guī)開腹手術(shù)大致相同，但對(duì)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理的特別之處在于，要在術(shù)前要嚴(yán)格控制患者疾病，并確保其在最佳的生理心理環(huán)境狀態(tài)下接受手術(shù)。具體管理方法如下。

（1）術(shù)前管理

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的心理護(hù)理。在患者剛?cè)朐汉笞o(hù)理人員就和其進(jìn)行有效溝通，了解患者擔(dān)憂問題并對(duì)其進(jìn)行解答，幫助減輕其焦慮程度。在對(duì)患者病情、既往病史等情況有一定了解后，告訴患者手術(shù)中的注意事項(xiàng)，并鼓勵(lì)患者用積極樂觀心態(tài)的進(jìn)行治療。在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查時(shí)，要注意減少患者暴露，保護(hù)患者隱私。

（2）術(shù)后護(hù)理

術(shù)后患者因?yàn)槁樽碓驎?huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐和其他全身不適等現(xiàn)象，這些現(xiàn)象會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，還有可能誘發(fā)誤吸、窒息等狀況的發(fā)生。因此，當(dāng)患者結(jié)束手術(shù)轉(zhuǎn)往病房后，護(hù)理人員在密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的同時(shí)，要注意使患者保持平臥頭偏一側(cè)，并持續(xù)低流量給氧6小時(shí)，以避免誤吸的發(fā)生。在護(hù)理全麻病人時(shí)要尤其注意觀察其神志是否清楚，肌力恢復(fù)情況，防止舌后墜，一旦出現(xiàn)舌后墜及時(shí)用舌鉗牽出舌頭，熟練掌握解除舌下墜將呼吸阻塞時(shí)的急救知識(shí)。在患者嘔吐時(shí)要盡早處理、對(duì)嘔不出的患者要采取措施吸出嘔吐物，必要時(shí)要結(jié)合醫(yī)師意見給予止吐治療。當(dāng)患者麻醉藥效過后，傷口處會(huì)有不同程度的疼痛，要根據(jù)疼痛程度給予心理治療，對(duì)疼痛不能耐受的患者，可肌注強(qiáng)痛定100 mg后緩解。為促進(jìn)患者腸胃功能的盡早恢復(fù)，針對(duì)無惡心、嘔吐的患者可囑其術(shù)后2 h適量飲水，飲水原則為少量多次，每次不超過50 ml；4 h后可進(jìn)食適量流質(zhì)飲食。為降低靜脈輸液后不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴(yán)格按照“能吃藥不打針，能打針不不輸液”的治療原則，根據(jù)患者病情酌情減少靜脈輸注液體。④為防止患者術(shù)后墜積性肺炎、腸粘連的發(fā)生及下肢靜脈血栓形成，加強(qiáng)早期下床活動(dòng)的好處的宣教，叮囑患者可離床坐凳或在床邊活動(dòng)，以減少生理應(yīng)激和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

（3）健康教育

患者臨出院前一天，主治醫(yī)師要專門對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。叮囑患者養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，囑咐家人要加強(qiáng)患者飲食管理，平時(shí)注意多補(bǔ)充維生素和多吃水果、蔬菜及蛋白含量較高的食物，忌食辛辣刺激性和生冷性的食物。密切注意觀察傷口愈合程度，一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等異?，F(xiàn)象，要及時(shí)就診。囑咐其日常鍛煉要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后一年內(nèi)嚴(yán)禁任何體力勞動(dòng)等。

2 討 論

雖然LC具有恢復(fù)快、創(chuàng)面小的優(yōu)點(diǎn)，但由于其視野與操作范圍的局限性，無開腹手術(shù)的靈活與直觀，潛在危險(xiǎn)較大，主要有因手術(shù)操作所致并發(fā)癥，人工氣腹引起的并發(fā)癥和其它并發(fā)癥等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）管理的關(guān)鍵在于患者術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，因此，科室要定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的相關(guān)知識(shí)，尤其是術(shù)后的觀察及護(hù)理。嚴(yán)格要求每個(gè)護(hù)士熟練掌握常見并發(fā)癥的原因、臨床表現(xiàn)和處理措施，以做到積極應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況。