骨科手術(shù)患者相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

劉 磊，羅曉慶

（桓臺(tái)縣人民醫(yī)院骨外科，山東 淄博 256400）

靜脈血栓栓塞癥，包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，是骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。靜脈血栓栓塞具有非常嚴(yán)重的危害，因?yàn)檫@個(gè)疾病可能會(huì)引起多種并發(fā)癥，直接影響到人們的生命安全，影響人們的身體健康，并且這種疾病有著無聲殺手之稱，就算采取有效的預(yù)防措施，也會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重影響，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞的概率也是非常高。有效評(píng)估是一種預(yù)防和減少疾病出現(xiàn)的有效手段，本文主要研究分析骨科手術(shù)患者相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展，為骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防選擇一個(gè)較好的評(píng)估工具提供了參考。

1 主觀評(píng)估工具

1.1 Autar量表

根據(jù)VTE靜脈血栓形成的三個(gè)主要因素，英國(guó)學(xué)者Autar在1996年制定了AUTAR量表，包含著許多的維度，這個(gè)表的定制產(chǎn)生了巨大價(jià)值，能夠提高有效的預(yù)防措施，能夠提供使用伸展軟管，抗血栓襪，下肢靜脈泵和肢體抬高的有效方法，并且具備非常高的可靠性，Autar量表具有良好的敏感性和特異性，因此應(yīng)用非常廣泛，而且在使用之后還取得了明顯的效果。

1.2 Wells量表

Wells量表是目前使用最廣泛的臨床評(píng)估模型，包括威爾士深靜脈血栓形成評(píng)分和Welles PE評(píng)分。Wells深靜脈血栓形成評(píng)分由Wells在1995年建立。根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，它包括DVT的癥狀和體征，危險(xiǎn)因素以及患者的診斷。WHSL131的量表改善以突出以前的深靜脈血栓形成的影響，并將患者分為兩個(gè)等級(jí)：不可能的風(fēng)險(xiǎn)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)顯示W(wǎng)ells結(jié)合量表是結(jié)合D-二聚體輔助診斷下肢深靜脈血栓形成。1998年威爾斯等的PE評(píng)價(jià)方法主要包括靜脈血栓形成，心動(dòng)過速，近期手術(shù)，內(nèi)固定，深靜脈血栓形成的癥狀和體征，咯血和惡性腫瘤評(píng)分。這些患者被分為低度，中度和重度。2000年，韋爾斯把他們降到了兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，這是不太可能的，并且可能使它更容易。MOS等人發(fā)現(xiàn)Wells量表可與D-Dimer結(jié)合使用，肺血管造影術(shù)可用于診斷疑似肺栓塞。

2 骨科患者靜脈血栓栓塞癥評(píng)估工具的選擇

目前，國(guó)內(nèi)外骨科專家對(duì)VTE個(gè)體化的預(yù)防非常關(guān)注，這要依靠及時(shí)性和準(zhǔn)確性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，然后篩選出高風(fēng)險(xiǎn)，具有非常重要的使用價(jià)值，正確的評(píng)估工具使用，能夠提高篩選的效率，提高準(zhǔn)確性，防止因?yàn)檎`差的存在造成嚴(yán)重影響。

2.1 比較和分析主觀評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)和局限性

許多人認(rèn)為Autar量表包含多個(gè)與骨密切相關(guān)的項(xiàng)目，比如說一些重要的手術(shù)，骨科手術(shù)患者需要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，在充分掌握患者的實(shí)際情況之后，在進(jìn)行治療，防止因?yàn)榕袛嗍д`，在手術(shù)期間出現(xiàn)較高風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)在36周的過程中應(yīng)用陽(yáng)離子進(jìn)行深靜脈血栓形成的臨床評(píng)估和診斷標(biāo)準(zhǔn)化，但由于某些項(xiàng)目的主觀性，輔助診斷的準(zhǔn)確性將受到影響。一方面，日內(nèi)瓦規(guī)模的客觀指標(biāo)回避主觀判斷，另一方面取決于檢驗(yàn)結(jié)果，因此它們不適合基層醫(yī)院或患者的CALRII量表綜合運(yùn)動(dòng)伴有骨折，并包含多個(gè)骨科相關(guān)影響因素。然而，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，Caprini量表的評(píng)估在實(shí)驗(yàn)室檢查中可能是耗時(shí)且不完整的，應(yīng)進(jìn)一步探討。因此，骨科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各種尺度的優(yōu)勢(shì)和局限性，確定骨科患者的臨床使用規(guī)模，并注意在引進(jìn)外國(guó)臨床試驗(yàn)或因種族原因缺乏可靠性和有效性的人群中，生活習(xí)慣與文化環(huán)境差異的原因并不全面。此外，值得注意的是，目前推薦用于臨床的量表比較一般而且缺乏特異性，所以骨科患者量表的特異性是未來研究的方向。

2.2 客觀評(píng)價(jià)工具的優(yōu)點(diǎn)和局限

血栓彈性成像監(jiān)測(cè)凝血功能操作方便，準(zhǔn)確性高，逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。它已被廣泛用于普通外科和ICU等科室。D-Dimer應(yīng)作為矯形外科患者的骨科常規(guī)檢查推薦，但D-dimer應(yīng)用于骨科手術(shù)，特別是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。一些研究表明，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)后（術(shù)后1天，＞7.5%）D-dimer水平高于7.2 g/mL。直到0G/RNL（術(shù)后4天）才需要深靜脈血栓形成。彩色多普勒血流顯像（CDFI）具有直接診斷，無創(chuàng)診斷，疼痛緩解和醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，但這將取決于其大小，位置，解剖變異，血管等。靜脈造影是一種診斷靜脈血栓栓塞的微創(chuàng)方法，但可在穿刺部位顯示血腫，造影劑可引起腎臟損傷等。超聲和靜脈造影不建議用于骨科手術(shù)，所以在臨床選擇時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

3 結(jié)束語

骨科靜脈血栓形成防治指南已在國(guó)內(nèi)外發(fā)布，但VTE預(yù)防性護(hù)理指南尚未見到，因此骨科護(hù)理缺乏VTE標(biāo)準(zhǔn)化。量表評(píng)估不僅是評(píng)估深靜脈血栓形成的有效手段，而且也是護(hù)理預(yù)防體系的重要組成部分。如果評(píng)估，實(shí)施和評(píng)估方法能夠與主觀和客觀評(píng)估指標(biāo)體系相結(jié)合，形成完整的標(biāo)準(zhǔn)化過程，則預(yù)防和預(yù)測(cè)的預(yù)防能力將得到提高，VTE的發(fā)生將會(huì)減少。