PICC的并發(fā)癥及護(hù)理措施

柏 寧

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

1 前 言

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)，是指從外周靜脈導(dǎo)入并且末端位于上腔靜脈的置管技術(shù)。PICC從20世紀(jì)90年代開始引進(jìn)我國，因其穿刺成功率高、并發(fā)癥少能減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1-2]。雖然PICC置管術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在并發(fā)癥和危險(xiǎn)[3]。本文綜述了PICC置管術(shù)的主要并發(fā)癥和原因，并提出了相應(yīng)的護(hù)理措施。

2 PICC的并發(fā)癥及護(hù)理措施

2.1 血腫、滲血

有研究者[1]認(rèn)為血腫和滲血的發(fā)生影響因素較多，主要與穿刺技巧、血管選擇、穿刺部位活動(dòng)頻繁和病人有出血傾向有關(guān)。而其他研究者[4]則認(rèn)為血腫、滲血這類并發(fā)癥與穿刺技巧、穿刺部位壓迫時(shí)間有關(guān)。另外導(dǎo)入鞘過大，創(chuàng)傷性穿刺、血小板計(jì)數(shù)低、抗凝治療的病人、化療病人也會(huì)導(dǎo)致滲血、血腫。預(yù)防滲血和血腫的措施如下：穿刺前評(píng)估病人；術(shù)后在穿刺部位手動(dòng)壓迫止血20分鐘左右，24小時(shí)內(nèi)用彈力繃帶加壓包扎穿刺部位，并適當(dāng)限制穿刺部位活動(dòng)；對(duì)凝血功能有障礙的病患，需適當(dāng)延長穿刺部位加壓止血時(shí)間。

2.2 送管困難

送管困難的原因有穿刺血管細(xì)小、血管的靜脈瓣多、血管痙攣、體位不當(dāng)、病人情緒緊張等，表現(xiàn)為穿刺時(shí)有阻力感，無法送管。為提高置管成功率，選擇正確血管十分重要[5]。上肢肘部靜脈表淺且血管腔大，是首選的穿刺部位。由于側(cè)貴要靜脈有管徑大，靜脈瓣少等特點(diǎn)，因此在置管體位下，導(dǎo)管頂端最容易到位。在送管時(shí)，病人平臥于病床，頭偏向置管側(cè)，下頜骨靠近鎖骨，置管側(cè)上肢與肩水平，如遇送管困難可邊推注生理鹽水邊送管。此時(shí)患者血管可能會(huì)因?qū)Ч艽碳な湛s或痙攣，可囑咐病人深呼吸放松，并給予血管按摩使靜脈舒張后再送管。

2.3 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈這種情況稱之為導(dǎo)管異位，多發(fā)生在頭靜脈穿刺，其原因與病人體位不當(dāng)、靜脈解剖位置異常、有既往手術(shù)史或外傷史以及測量誤差等有關(guān)。插管前充分評(píng)估，盡量避免頭靜脈穿刺，擺好病人的體位再穿刺，是減小導(dǎo)管異位的重要措施。選擇血管遵循首選貴要靜脈；置管時(shí)使下頜盡量向鎖骨位置靠攏，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。若已發(fā)生導(dǎo)管異位，頸靜脈可用20 mL生理鹽水快速?zèng)_管；也可以走樓梯數(shù)次，或者等24 h由于重力影響血液的流動(dòng)，讓導(dǎo)管自行下來。

2.4 靜脈炎

靜脈炎是PICC術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛，甚至觸及條索狀靜脈。靜脈炎主要分為機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎兩類。機(jī)械性靜脈炎的主要原因有導(dǎo)管型號(hào)相較于血管內(nèi)徑偏大、穿刺肢體過度活動(dòng)及導(dǎo)管材料過硬等。盡量選擇貴要靜脈穿刺，向患者說明置管后前三天限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。置管12小時(shí)后，局部濕熱敷。若出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，可采取濕熱敷或在局部區(qū)域涂喜療妥軟膏。血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)關(guān)系密切。預(yù)防措施為：置管前消毒時(shí)要等到消毒劑晾干后再行穿刺；輸入刺激性藥物如某些高滲性藥物時(shí)，可涂抹喜療妥軟膏；導(dǎo)管脫出部分禁止再送人血管內(nèi)，以防止細(xì)菌逆行侵入。

2.5 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是PICC并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，其原因主要有導(dǎo)管迂曲、藥物沉積、導(dǎo)管尖端貼緊靜脈壁、血栓形成等。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理，及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，若無法緩解，則注入1ml 5000U/ml脲激酶。若堵塞原因?yàn)閷?dǎo)管扭曲打折，解除扭曲和打折即可解除阻塞。導(dǎo)管阻塞的預(yù)防措施：每天監(jiān)測臂圍。適當(dāng)肢體鍛煉，通過握彈力球等活動(dòng)促進(jìn)血液流動(dòng)。當(dāng)輸入黏稠、分子顆粒大的液體，需控制液體速度。每次輸液前、后必須用肝素脈沖式?jīng)_管。

2.6 感染

PICC導(dǎo)管相關(guān)的感染主要有局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染。感染原因?yàn)椋簾o菌技術(shù)操作不嚴(yán)格、患者免疫功能低下、原發(fā)病本身影響等。通常采用綜合措施來預(yù)防PICC置管術(shù)的感染發(fā)生，包括置管時(shí)及置管后無菌操作，采用合適的消毒劑及皮膚消毒方法，采用低劑量抗凝劑和溶栓劑及應(yīng)用含抗生素鎖的導(dǎo)管等。

3 結(jié) 語

PICC 置管操作簡便、安全且留置時(shí)間較長，臨床應(yīng)用廣泛，避免了藥物對(duì)血管的刺激，有效地減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦。作為護(hù)理人員，應(yīng)不斷學(xué)習(xí)PICC置管術(shù)的新知識(shí)，掌握PICC置管技術(shù)及其并發(fā)癥的產(chǎn)生原因和護(hù)理措施，預(yù)防為主，重視對(duì)患者的宣教，做好導(dǎo)管的維護(hù)，這樣才能有效的延長導(dǎo)管的使用壽命，提高患者的生命質(zhì)量。

[1] 許璧瑜,成守珍,揭素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對(duì)策[J]. 現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(5):361-362.

[2] 宋廣娟,王曉秋,林長虹.PICC并發(fā)癥的分析及對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué),2012, 33(4): 866-866.

[3] 王國斌,權(quán) 菊.纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石132例分析[J].肝膽外科雜志,2011(6):433-434.

[4] 田 慶,嚴(yán)云麗,張紅霞,等.三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(15):44-45.

[5] 楊志華,余國政,謝 涓,等.PICC置管穿刺困難者應(yīng)對(duì)策略[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志:下旬版,2004,20(9): 49-49.