心功能不全患者骨關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期臨床危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策

岳 偉，馮雅琴

（1.佳木斯骨科醫(yī)院綜合內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯中醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002）

骨折是臨床常見(jiàn)病癥之一，治療首選方法是骨關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，增強(qiáng)肢體活動(dòng)度，提高其生活質(zhì)量。隨著骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后感染、肺栓塞、血栓靜脈炎、死亡、硬件松動(dòng)等一系列的術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加[1]。本文探討心功能不全骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至10月我院診斷為股骨頸骨折初次行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)心功能不全患者117例，其中男49例，女68例，年齡48～96歲，平均（58.14±4.33）歲。置換術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)32例，膝關(guān)節(jié)25例，股骨頭24例，肘關(guān)節(jié)20例，肩關(guān)節(jié)16例。合并基礎(chǔ)疾?。盒牧λソ?例，心律失常26例，冠心病6例，高血壓57例，2型糖尿病10例，深靜脈血栓1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢縮短畸形、呈外旋，局部腫脹。（2）活動(dòng)受限，骨關(guān)節(jié)疼痛.（3）X線檢查明確骨折部位、類型。排除病理性骨折、合并其它部位骨折、代謝性骨病。

1.2 方法

分析患者臨床相關(guān)資料，對(duì)患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、肥胖等相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，計(jì)算0R值，找出不良心血管事件、感染、深靜脈血栓及死亡等危險(xiǎn)因素。并發(fā)癥的診斷根據(jù)治療醫(yī)師的病例記錄及相關(guān)檢查結(jié)果確定。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察不良心血管事件（心力衰竭、心律失常、急性冠脈綜合癥）、深靜脈血栓、死亡等。（1）肥胖指BMI≥24。（2）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：器官功能正常，體格健康為Ⅰ級(jí)；存在輕度疾病，代償功能良好為Ⅱ級(jí)；存在嚴(yán)重疾病，能進(jìn)行日常活動(dòng)為Ⅲ；存在嚴(yán)重疾病，日?；顒?dòng)能力喪失為Ⅳ級(jí)；生命難以維持的瀕死患者為Ⅴ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ASA評(píng)分

I級(jí)33例、Ⅱ級(jí)49例、Ⅲ級(jí)29例、IV級(jí)6例。

2.2 不良心血管事件等情況

發(fā)生不良心血管事件8例（6.83%），包括3例心力衰竭，5例心率失常；深靜脈血栓12例（10.26%）；死亡5例（4.27%）。

2.3 不良心血管事件Logistic回歸分析

年齡＞60歲（OR=13.418，95%CI：1.201～149.916，P=0.0 3 1）、術(shù)前A S A評(píng)＞Ⅱ級(jí)（O R=1 8.7 8 2，95%CI：1.478～238.714，P=0.038）以及合并心力衰竭（OR=20.144，95%CI：1.094～370.942，P=0.042）、糖尿?。∣R=4.763、95%CI=1.309～17.893，P=0.02）、高血壓（OR=2.935、95%CI=1.125～7.692，P=0.023）、肥胖（OR=3.91、95%CI=1.293～12.987，P=0.029）是骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人口的老齡化，行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也逐漸增多。但是術(shù)后會(huì)產(chǎn)生感染、肺栓塞、血栓靜脈炎、血管并發(fā)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大的身體痛苦，嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者威脅患者的生命健康[3]。

本研究通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲、深靜脈血栓形成、術(shù)前ASA評(píng)分＞Ⅱ級(jí)、糖尿病、肥胖、高血壓、合并心力衰竭是圍手術(shù)期發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1）ASA評(píng)分＞Ⅱ級(jí)是發(fā)生血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。評(píng)分Ⅲ、Ⅳ級(jí)是圍手術(shù)期間并發(fā)癥的高危因素，ASA評(píng)分現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（2）年齡＞60歲是發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人心臟瓣膜退行性改變、儲(chǔ)備功能下降、傳導(dǎo)系統(tǒng)減退等，高齡患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能差，抗凝血系統(tǒng)功能弱，發(fā)生動(dòng)靜脈血栓的危險(xiǎn)性增高[4]。此外，高齡患者術(shù)后恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，靜脈血流滯緩，導(dǎo)致靜脈血栓形成。（3）患者合并心力衰竭是術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。超過(guò)50歲后，每增加10歲，患病率升高1倍[5]。心功能不全是發(fā)生血栓栓塞的高危因素。（4）糖尿病是術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。骨關(guān)節(jié)置換術(shù)增強(qiáng)生理應(yīng)激反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞，引起組織水腫，導(dǎo)致代謝綜合征，促發(fā)急性心肌梗死[6]。（5）肥胖是術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。肥胖易發(fā)生初次術(shù)后感染，病態(tài)肥胖患者增加了圍手術(shù)期中發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防心血管事件的護(hù)理措施如下[8]。（1）評(píng)估健康狀況，患者有無(wú)心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、肢體靜脈曲張等，積極處理內(nèi)科疾病，控制感染，控制血糖，戒煙、戒酒，糾正低蛋白血癥、貧血等。（2）手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少人員流動(dòng)，保證感染患者和非感染患者分開(kāi)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，規(guī)范使用預(yù)防性抗生素。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理，降低患者焦慮心理，詳細(xì)講解心血管事件的危害及預(yù)防的重要性，增加患者的依從性，做到早預(yù)防、早診斷及早治療。（4）肢體活動(dòng)：術(shù)后協(xié)助患者早期進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防血流淤滯，避免深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，預(yù)防心功能不全患者骨關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥應(yīng)從其危險(xiǎn)因素入手，重點(diǎn)關(guān)注和預(yù)防伴有高齡、糖尿病、肥胖患者，做好圍手術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)無(wú)菌操作和手術(shù)室感染管理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 徐 饒,荊 鑫,陸 鳴,等.術(shù)前心血管危險(xiǎn)因素對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的影響分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(33):33-35.

[2] 吳愛(ài)國(guó),汪冰霞,朱振宏,等.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的相關(guān)因素分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,9(2):198-200.

[3] 王廣芬,王福斌,黃 童,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)院管理論壇,2015,32(9):46-49.

[4] 金 濤,李 亮.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍手術(shù)期重要器官栓塞的危險(xiǎn)因素分析[J].中外醫(yī)療,2015,3:65-66.

[5] 宋 偉,黃志斌.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生心血管事件和深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(4):490-492.

[6] 吳傳龍,曲新華,毛遠(yuǎn)青,等.糖尿病和關(guān)節(jié)假體感染發(fā)病率的相關(guān)性研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2014,8(1):4-9.

[7] 吳建濃,干鐵兒,周亞芬,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(21):5357-5359.

[8] 姚 進(jìn),趙 允,仲叢麗,等.髖關(guān)節(jié)置換研究[J].中國(guó)組織工程與臨床康復(fù),2012,16(13):2389-2397.