妊娠期婦女抗菌藥物的合理使用

姚堆堆

（山西省肛腸醫(yī)院，山西 太原 030012）

1 妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

在整個(gè)妊娠期，母體、胎盤、胎兒組成一個(gè)生物學(xué)和藥動(dòng)學(xué)整體，母體用藥后，藥物既存在于母體，又可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。

1.1 藥物在妊娠母體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

藥物的吸收：妊娠早期和中期，因孕激素影響，胃酸分泌減少，胃排空延遲，腸蠕動(dòng)減弱，使口服藥物的吸收延緩，達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，峰濃度降低，難溶性藥物因通過(guò)腸道時(shí)間延長(zhǎng)而生物利用度提高。臨床醫(yī)生在對(duì)妊娠期婦女使用抗菌藥物時(shí)，為保證母嬰安全，在制訂給藥方案時(shí)，必須對(duì)這些抗菌藥物的抗菌原理、使用劑量完全了解與掌握，減少因藥物胎兒產(chǎn)生影響。

藥物的分布：妊娠期婦女血容量增加30%～50%，血漿容積約增加50%，脂肪約增加25%，體液總量約增加8000 ml，藥物的分布溶劑增大，血藥濃度低于非妊娠期，在藥物的清除率和維持劑量不變，想要得到相同的治療效果，孕婦用藥劑量要高于非孕期婦女。妊娠期較多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)占據(jù)，白蛋白濃度相對(duì)較低。

藥物消除：妊娠期間引起肝臟微粒體藥物羥化酶活性增強(qiáng)，藥物代謝能力增強(qiáng)，妊娠期心排出量增加，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，妊娠期在應(yīng)用氨芐西林，紅霉素、慶大霉素、呋喃妥因等抗菌藥物時(shí)，適當(dāng)增加劑量。但妊娠高血壓，妊娠晚期仰臥位時(shí)，腎血流減少，腎排泄減慢，藥物半衰期延長(zhǎng)，容易蓄積。

1.2 藥物在胎兒體內(nèi)過(guò)程

胎兒各器官與功能處于發(fā)育階段，藥物體內(nèi)過(guò)程與成人不同。

藥物吸收：a、r妊娠期時(shí)，80%的藥物口服后，會(huì)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，其余20%藥物雖然不會(huì)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但會(huì)經(jīng)羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入羊水中，以游離狀態(tài)存在于母體血中。隨著妊娠期延長(zhǎng)，于12周后，妊娠12周后，胎兒發(fā)育會(huì)經(jīng)胃腸道吸收羊水的少量藥物，經(jīng)尿排出后，胎兒又重新吸收，反復(fù)循環(huán)后，藥物在胎兒體內(nèi)形成羊水腸道循環(huán)。c、胎兒在發(fā)育期間，皮膚也會(huì)吸收羊水中少量藥物。d、在妊娠期，藥物口服后，藥物經(jīng)由胎盤---臍靜脈血轉(zhuǎn)運(yùn)，必然會(huì)經(jīng)過(guò)肝臟，這也是首過(guò)效應(yīng)形成的主要原因。

藥物分布：A、眾所周知，胎兒肝腦器官較大，血流量多，胎兒肝腦器官相對(duì)較大，血流量多，藥物口服后，會(huì)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入臍靜脈后，將會(huì)有60%～80%的血流進(jìn)入胎兒肝腦器官，所以胎兒肝腦器官藥物存留較多；B、胎兒在發(fā)育期間，血腦屏障發(fā)育較慢，隨著胎兒發(fā)育成熟，藥物進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，也會(huì)造成藥物殘留。C、由于母體的血漿蛋白含量高于胎兒，所以胎兒血漿蛋白組織中游離藥物濃度也會(huì)有所增加。

藥物代謝：胎兒對(duì)藥物的代謝能力有限，肝藥酶活性相對(duì)較低，14～25周胎兒一般僅為成人肝臟活性的30%～60%，對(duì)一些藥物的解毒能力差。

1.3 妊娠期用藥的基本原則

（1）妊娠期用藥指征；（2）所選擇的藥物對(duì)妊娠無(wú)影響，安全性高；（3）應(yīng)用小劑量可達(dá)治療目的時(shí)，不使用大劑量；（4）單一藥物效果較好時(shí)不使用多種藥物聯(lián)合；（5）中藥、西藥均可治療時(shí)，選擇西藥；（6）在確定要使用藥物時(shí)，盡可能的減少對(duì)胎兒有影響的藥物；（7）將妊娠期所用藥物的有害影響降到最低，以減少對(duì)胎兒發(fā)育的影響。

2 妊娠期抗菌藥物的選用

2.1 妊娠期間可安全使用的抗菌藥物

青霉素類是最為安全的抗菌藥，氨芐西林的蛋白結(jié)合率低，易透過(guò)胎盤屏障，適于胎兒宮內(nèi)感染治療；第三代、四代頭孢菌素藥物較易通過(guò)胎盤屏障，適用于絨毛膜炎的治療，如頭孢噻肟、頭孢他啶。

紅霉素的藥物分子進(jìn)入患者體內(nèi)后，難以通過(guò)胎盤的正常屏障，從而不能對(duì)胎兒起到治療作用。而克林霉素的藥物分子相對(duì)較小，可以透過(guò)胎盤屏障對(duì)胎兒進(jìn)行治療，所以臨床上對(duì)于羊水和分娩后耐藥的厭氧菌都采取克林霉素進(jìn)行治療。

2.2 妊娠期間慎用或禁用的抗菌藥物

對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。

妊娠期間應(yīng)避免使用氨基糖苷類以及四環(huán)素類藥物，因?yàn)榇祟愃幬飼?huì)對(duì)孕婦以及胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，并且其毒副作用會(huì)大于治療作用。

2.3 具體危害如

（1）氨基苷類可透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒組織，有引起胎兒聽(tīng)力損害的可能；

（2）四環(huán)素類①可透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但在治療的同時(shí)，其藥物性質(zhì)會(huì)影響胎兒的骨骼發(fā)育，有研究結(jié)果表明，四環(huán)素類藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有致畸形胎的作用。另外，妊娠期間的患者使用四環(huán)素類藥物治療后，其肝毒性反應(yīng)尤為嚴(yán)重，所以孕產(chǎn)婦患者應(yīng)盡量避免使用此類藥物；

（3）氟喹諾酮類在未成年動(dòng)物可發(fā)生負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)??；

（4）磺胺類可穿過(guò)胎盤屏障至胎兒體內(nèi)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)磺胺甲噁唑有致畸作用，主要表現(xiàn)為腭裂。

（5）抗真菌藥：妊娠期易患白念珠菌性陰道炎，小劑量使用克霉唑B類，咪康唑C類未見(jiàn)畸形胎兒報(bào)告，大劑量使用兩性霉素也同樣未見(jiàn)此類不良反應(yīng)。但氟康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、灰黃霉素對(duì)患者有嚴(yán)重的藥物毒性，會(huì)影響胎兒畸形。

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