心外科不同手術類型術后Ⅰ期心臟康復體會

康 英，付 靜，王 莉

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

目前我國心臟外科主要手術有：冠狀動脈旁路移植術（CABG）、心臟瓣膜手術、主動脈夾層手術、先心病手術、粘液瘤手術、感染性心內(nèi)膜炎手術、心臟移植術等。心臟外科手術風險高、步驟復雜，患者病情恢復與圍手術期管理及康復治療密切相關。WHO對心臟康復的定義是：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能，過一種主動的生活。

心臟康復的內(nèi)容包括藥物治療、醫(yī)學評估、運動訓練、心理和營養(yǎng)咨詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫(yī)療。系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示心臟康復綜合管理可使心血管疾病死亡率降低58%。并能提高臨床心血管病治療的有效性，降低醫(yī)療費用，明顯提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)不同的治療階段，心臟康復分三期，即Ⅰ期康復（院內(nèi)康復期）、Ⅱ期康復（門診康復期）、Ⅲ期康復（院外長期康復）。

1 資料與方法

選取我中心2017年4月至2018年3月間我院住院康復的心外術后Ⅰ期心臟康復患者130名。根據(jù)手術類型進行分組，其中CABG術后71例（55%）、心臟瓣膜手術后36例（28%）、搭橋加瓣膜術后9例（7%）、大血管術后5例（3%）、先心病手術后2例（1.5%）、粘液瘤手術后3例（2%）、感染性心內(nèi)膜炎手術后1例（1%）、縮窄性心包炎術后1例（1%），心臟移植術后2例（1.5%），男89例，女41例，平均年齡61歲。入院后給予心臟康復五大處方綜合管理，即藥物、運動、營養(yǎng)、心理、生活方式，處方依據(jù)手術類型及患者個體情況具體制定。

2 結 果

CABG術后平均住院康復時間9天，其他類型手術后為12.5天；瓣膜病術后康復患者合并心律失常率80%左右；心外科術后貧血、低蛋白血癥發(fā)生率90%以上。從住院康復時長、營養(yǎng)、運動、心理等方面對心臟康復方案的不同制定特點進行分析和比較發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜術后、大血管術后、先心病術后、粘液瘤術后、感染性心內(nèi)膜炎術后較CABG術后患者心臟Ⅰ期康復期長、康復過程中心律失常發(fā)生率高、運動康復訓練耐力偏低。

3 討 論

目前CABG80%以上為非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（OPCABG），而其他手術則需在體外循環(huán)下進行。經(jīng)體外循環(huán)術后患者呼吸機輔助時間、術后住ICU時間、術后住院時間、術后24 h引流量、術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非體外循環(huán)術后，其次瓣膜病、先心病等疾病心臟功能及結構常受累，血流動力學改變明顯，心律失常發(fā)生率高，是導致康復差異性的因素。因此依據(jù)疾病特點制定相應的心臟Ⅰ期康復計劃是提高心臟康復效果和安全性的關鍵。

3.1 冠狀動脈旁路移植術（CABG）術后

以冠心病為基礎的CABG術后患者，心臟康復前需評估患者冠心病病程、冠脈造影病變血管、橋血管血流指數(shù)、手術時長、術后血管活性藥物使用情況等?？祻头桨钢贫ㄌ攸c：

藥物處方：從術后對癥支持性治療過度到冠心病二級預防用藥治療。

運動處方：CABG術后通常使用β-受體阻滯劑，會鈍化運動后的心率反應，運動中需結合血壓、血氧、Borg疲勞評分變化評估運動方案是否適宜。

營養(yǎng)處方：患者常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等，糖尿病是冠心病等危癥，營養(yǎng)處方不僅要糾正術后低蛋白、貧血等低營養(yǎng)狀態(tài)，同時要兼顧血糖、血脂及尿酸控制。

心理處方：心理量表評估與心理醫(yī)生面診相結合。定期評估，及時干預和治療。

生活處方：研究證明吸煙、肥胖、靜坐的生活方式、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與冠心病發(fā)病率密切相關，因此術后生活方式管理對患者疾病預后及疾病再發(fā)密切相關。在Ⅰ期心臟康復期間主要分析患者存在的危險因素，進行危險因素宣教，為Ⅱ期康復危險因素的系統(tǒng)化管理奠定基礎。

3.2 心臟瓣膜病術后

大多數(shù)心臟瓣膜病患者術前存在不同程度的心功能不全，術后康復進程受術前心功能狀態(tài)影響，同時瓣膜病患者房顫、房撲等心律失常合并率高、術后口服華法林進一步增加了運動康復風險?？祻头桨钢贫ㄌ攸c：

藥物處方：重點為抗凝和抗心衰藥物調(diào)整。

運動處方：運動康復前準確評估患者心功能，合并心律失常的患者，靜息心室率控制在80次左右，運動后心率不超過15次為宜。

營養(yǎng)處方：瓣膜病患者術前營養(yǎng)水平偏低，術后合并低蛋白血癥、貧血率高，術后及早進行營養(yǎng)干預，同時注意食物對華法林吸收代謝影響，對患者進行相應飲食宣教。

3.3 主動脈夾層術后

主動脈夾層手術及住院時間長，大多數(shù)患者存在生理去適應作用，患者肌力的恢復與術后運動康復相關，但主動脈夾層術后仍有未完全修復殘余夾層，存在假腔血管擴張，動脈瘤形成，夾層破裂等風險，術后康復運動成為心臟康復的難點。

研究證實運動康復可降低靜息和應激時心率和收縮壓，可降低主動脈夾層術后患者遠期死亡率和夾層再發(fā)率。制定Ⅰ期心臟康復運動方案前必須認真評估患者殘余夾層情況，在開始運動康復訓練后注意定期進行影像學隨訪和評估。

運動訓練時避免Valsalva動作，運動前中后密切監(jiān)測心率、血壓及Borg水平，運動前血壓控制在130/80 mmHg以下，心率控制在60～80次/分[1]，運動中血壓不超過150/90 mmHg，心率增加不超過15次，Borg水平控制在11以下。

3.4 成人先心病術后

以往成人先心病病種較少且多為簡單畸形。近20年病種逐漸增多特別是已接受外科手術治療的復雜畸形[2]逐年增多，包括復雜的大動脈轉位和單心室類等。

先心病患者病情個體差異大，心臟康復方案應個體化。

藥物處方：主要為改善心功能、控制心律失常等對癥治療。

運動處方：患者術前及術后心功能情況、術后心臟結構改善情況是康復方案制定的主要依據(jù)，對于心功能差，難以行解剖矯治而反復行姑息手術的患者是運動康復的極高?；颊撸\動康復前因充分評估患者運動耐力及心肺功能，對于此類危重患者Ⅰ期康復時間相對延長，康復目的主要為恢復日常生活能力為主，待患者運動能力達到2 METs左右時可適當增加低功率蹬車等有氧運動。

3.5 粘液瘤術后

心臟粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟原發(fā)性腫瘤50%。心臟粘液瘤可阻塞瓣膜口導致心力衰竭或心臟驟停嚴重的血流動力學異常，瘤栓脫落導致腦栓塞等風險，一經(jīng)確診應積極手術治療。圍手術期主要并發(fā)癥有心律失常、右心功能衰竭及栓塞的發(fā)生[3]。Ⅰ期康復方案的制定類似瓣膜術后患者，主要依據(jù)為患者心功能及術后并發(fā)癥情況。

3.6 感染性心內(nèi)膜炎術后

感染性心內(nèi)膜炎（IE）單純用抗生素治療的病死率高達79%～89%。在內(nèi)科治療的基礎上結合外科治療，可顯著降低病死率，手術中除了切除心內(nèi)膜贅生物還會進行瓣膜修補或置換，因此，心臟康復方案制定原則類似瓣膜病術后管理。但患者術后還通常會繼續(xù)抗炎治療2～6周，復查血培養(yǎng)陰性后方可停用抗炎藥物，因此Ⅰ期心臟康復期間除了心功能評估及相關并發(fā)癥的評估，感染控制情況評估是其重點。

同時術后營養(yǎng)治療是重點環(huán)節(jié)，患者術前長期發(fā)熱，營養(yǎng)狀況開始降低，術后常存在較重程度的低蛋白血癥、貧血及微量元素缺乏，及早糾正術后營養(yǎng)狀態(tài)有利于術后盡快康復。IE術后患者的運動康復除了常規(guī)的心率、血壓、疲勞指數(shù)監(jiān)測外，運動前還因注意監(jiān)測患者體溫及炎性指標變化情況，在炎性指標未完全恢復正常前避免增加運動強度。

心外科術后患者術前、術后病情差異較大，制定心臟康復方案要個體化。同時注意不同疾病的心臟康復要充分與疾病特點相結合，我國心臟術后康復起步較晚，目前缺乏可借鑒的臨床治療經(jīng)驗，今后需不斷總結治療經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)，以優(yōu)化心臟康復方案。使心外科患者可以更好的得到康復指導來改善患者生活質(zhì)量和疾病預后。