不同程度的巨乳癥手術(shù)方式的選擇策略

潘文興，郭 超，辛增桃，張 剛

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科 廣東 湛江 524000 ）

乳房肥大癥又被稱(chēng)為巨乳癥。該疾病病理基礎(chǔ)在于乳腺及周?chē)M織的過(guò)度增生，最終將會(huì)導(dǎo)致乳房體積發(fā)生變化，明顯超過(guò)正常水平。多種原因可導(dǎo)致乳房肥大，其中一種是乳腺過(guò)度增生造成，由于組織的病理性變化導(dǎo)致；另一種為肥胖型，這是導(dǎo)致巨乳癥的另一個(gè)因素；第三種則為青春型[1,2]。一旦出現(xiàn)乳房肥大，就只能通過(guò)手術(shù)加以解決，這是唯一可用于該疾病的治療方法。根據(jù)乳房體積不同可以進(jìn)行分類(lèi)，參照目前常用標(biāo)準(zhǔn)分為不同類(lèi)型。正常狀態(tài)下為250～300cm3，當(dāng)超過(guò)400 cm3則提示存在肥大情況，以600、800和1 000 cm3為界分為輕度、中度和重度肥大。目前已經(jīng)出現(xiàn)多種關(guān)于巨乳縮小整形術(shù)的改良術(shù)式以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文對(duì)近年來(lái)巨乳縮小整形術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，主要涉及患者乳房肥大的程度及下垂情況而選擇合適的手術(shù)方式及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療。

雖然乳房縮小術(shù)的主要目標(biāo)是改善患者癥狀，但獲得美麗的乳房外觀也同樣重要。本文旨在討論近年來(lái)巨乳縮小術(shù)最受歡迎的幾種術(shù)式，每種手術(shù)方式的適應(yīng)證、手術(shù)技巧、并發(fā)癥等。

1 手術(shù)方式的選擇法

1.1 輕、中度肥胖型乳房肥大，下垂不明顯

對(duì)于輕、中度肥胖型乳房肥大及乳房形態(tài)良好、下垂不明顯的患者可采用PALM技術(shù)，該技術(shù)是結(jié)合了乳房脂肪抽吸術(shù)和乳房成形術(shù)，主要通過(guò)以動(dòng)力輔助抽吸脂作為減少乳房體積的主要手段，以使轉(zhuǎn)移蒂瓣時(shí)張力達(dá)到最小，通過(guò)保留上蒂、外側(cè)蒂和中央蒂，盡量減少皮膚損傷和腺體切除，從而保證了乳腺的最大供血[3]。

1.2 輕、中度乳腺肥大伴有下垂

1.2.1 改良雙環(huán)法 對(duì)術(shù)后瘢痕要求較高，輕、中度乳房肥大或單純性乳房下垂的年輕患者適用于改良雙環(huán)法，因?yàn)樵撔g(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后瘢痕不明顯，并且沿著乳腺導(dǎo)管的方向切除腺體組織的，對(duì)中央蒂、乳腺導(dǎo)管損傷程度較低，可避免破壞患者的泌乳功能[4]。

1.2.2 垂直切口上蒂或內(nèi)側(cè)蒂法 該術(shù)式適用于輕度、中度，特別是中度的巨乳患者。如果乳暈的所有部分均在術(shù)前設(shè)計(jì)新乳暈下緣的腳側(cè)，則可采用內(nèi)側(cè)蒂，否則就采用上方的真皮乳腺組織蒂[5]。運(yùn)用上蒂或內(nèi)側(cè)蒂轉(zhuǎn)移乳頭乳暈復(fù)合體的垂直瘢痕乳房縮小術(shù)能夠?qū)θ榉肯聵O進(jìn)行充分的楔形切除，但這類(lèi)術(shù)式的最常見(jiàn)的并發(fā)癥主要是乳頭乳暈區(qū)域血運(yùn)及感覺(jué)障礙[6,7]，目前基于乳房橫隔理論[8]，提出在保留乳房間隔的前提下，去除內(nèi)上蒂皮膚，切除外下象限多余皮膚及腺體組織的手術(shù)方式，從而減少對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體的血運(yùn)及神經(jīng)的損傷[9,10]。另外有學(xué)者指出，內(nèi)側(cè)蒂法將遠(yuǎn)端蒂削薄至1.0 cm，近端保持4.0～5.0 cm的厚度， 在保證乳頭乳暈血運(yùn)的情況下，又能保持乳房長(zhǎng)期美觀的效果[11]。

1.3 中、 重度乳腺肥大伴有下垂

1.3.1 垂直雙蒂法 對(duì)于中、重度乳房肥大和下垂患者，對(duì)美學(xué)效果無(wú)較高要求的患者可應(yīng)用改良垂直雙蒂法。該術(shù)式的改進(jìn)的地方在于使用了一個(gè)不脫離胸前筋膜的雙蒂真皮瓣，上下蒂縫合，內(nèi)外側(cè)蒂縫合構(gòu)成新的支撐結(jié)構(gòu)，乳頭乳暈容易向上做較大幅度移位，更能保證乳頭乳暈復(fù)合體的血供及減少乳頭乳暈深部神經(jīng)的損傷，從而更利于其感覺(jué)的恢復(fù)[12]。該術(shù)式術(shù)后可出現(xiàn)乳腺下極膨出，但是可通過(guò)脂肪抽吸使乳房重建、體積減少、降低支柱高度和下極皺襞消退[13]。

1.3.2 垂直切口下蒂法 下蒂法安全性較高，且術(shù)后效果確切，是巨乳縮小術(shù)的首選方法之一[14-16]。該術(shù)式切除腺體組織量大，并且因?yàn)橹挥幸粋€(gè)位于乳房下部的蒂，乳頭乳暈復(fù)合體向上移位方便，不易造成組織扭轉(zhuǎn)和折疊，從而避免了乳頭乳暈區(qū)域的血運(yùn)障礙[17]。

1.4 重度巨大乳房

1.4.1 倒T切口下蒂法 傳統(tǒng)的倒T形瘢痕法因其可預(yù)測(cè)性和通用性，是目前應(yīng)用最廣泛的乳房縮小技術(shù)[18]。另一方面，中國(guó)患者偶爾會(huì)對(duì)瘢痕形成程度不滿(mǎn)意[19]。該術(shù)式適用于下垂明顯的巨大乳房患者，倒T術(shù)式的主要優(yōu)勢(shì)是能夠有效減少乳暈支下皺襞間的組織量。乳房方大，上下極都較寬的患者適合應(yīng)用該術(shù)式。橫向皮膚切口可以提高這些患者術(shù)后的效果。此術(shù)式的關(guān)鍵是避免橫向切口過(guò)于靠近中線或超出腋前線。這不僅是為了縮短瘢痕長(zhǎng)度，更重要的是避免瘢痕增生。有研究指出，下蒂倒T術(shù)結(jié)合真皮懸吊技術(shù)完成乳房縮小手術(shù)比單純的下蒂法更可靠，可以進(jìn)一步支持和塑造下蒂瓣及減少術(shù)后乳腺下極膨出，使下極乳腺豐滿(mǎn)而自然，并克服乳腺上極空洞的并發(fā)癥[20]。

1.4.2 下蒂乳暈緣短瘢痕（SPAIR）乳房縮小術(shù)倒T技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明即使在極端的條件下，下蒂的應(yīng)用依然能夠?yàn)槿轭^乳暈復(fù)合體提供有效血供。乳暈緣瘢痕技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明乳暈外周切口的長(zhǎng)度在一定反范圍內(nèi)超過(guò)乳暈切口時(shí)，仍然可以獲得可控且美觀的乳暈外形與瘢痕。垂直瘢痕技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)表明為皮膚添加垂直部分切口能夠有效地消除單純?nèi)闀灳夞：奂夹g(shù)的不足之處。因此，通過(guò)應(yīng)用下蒂技術(shù)來(lái)處理乳頭乳暈復(fù)合體的血供，同時(shí)結(jié)合改良的垂直和乳暈緣瘢痕技術(shù)，將“貓耳”均勻分布在整個(gè)切口而不是置于乳暈，最終會(huì)產(chǎn)生一種非常有效、可靠且廣泛適用的乳房縮小整形術(shù)。這正是SPAIR技術(shù)的基礎(chǔ)[21-24]。下蒂乳暈緣短瘢痕（SPAIR）乳房縮小術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥是與技術(shù)相關(guān)的，幸運(yùn)的是并發(fā)癥并不常見(jiàn)[25]。該術(shù)式可用于各種大小、形狀和體積的乳房。有報(bào)道指出，對(duì)于嚴(yán)重的巨乳患者，SPAIR也是安全有效的[26,27]。然而，和其他短瘢痕技術(shù) 一樣的是，最終的美學(xué)效果同術(shù)前乳房的大小和皮膚冗余度成反比。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及治療

2.1 超重與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系

Sutinen根據(jù)453名巨乳癥患者術(shù)后回顧性分析指出，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥與體重指數(shù)的相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)了BMI指數(shù)越高，巨乳縮小術(shù)后發(fā)生輕微并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，例如：切口延遲愈合、淺表傷口感染、淋巴結(jié)炎保守治療型血腫等，另外BMI＞27的患者術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加，告誡患者術(shù)前減肥[28-31]。

2.2 遠(yuǎn)期乳房繼發(fā)下垂

巨乳縮小術(shù)后期乳房皮膚因乳房組織重力，乳房本身內(nèi)部的韌帶、筋膜及皮膚等固定支持結(jié)構(gòu)力量的減弱，以及術(shù)后缺乏有效支撐而出現(xiàn)繼發(fā)下垂。有研究指出，將下蒂瓣擬切除皮膚部分的真皮保留形成真皮帽能加強(qiáng)剩余腺體組織與胸壁筋膜的粘合力，可預(yù)防乳腺繼發(fā)下垂和腺體移位[32-36]。

2.3 乳頭乳暈復(fù)合體壞死

乳頭乳暈壞死、感覺(jué)喪失是巨乳縮小術(shù)最可怕的并發(fā)癥，在特定技術(shù)的相關(guān)結(jié)果中，安全性主要依賴(lài)于確保乳頭乳暈的血運(yùn)及神經(jīng)安全。乳房的血供主要來(lái)自?xún)?nèi)側(cè)的胸廓內(nèi)動(dòng)脈，外側(cè)的腋動(dòng)脈分支(胸上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈胸肌支、胸外 側(cè)動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈)以及深部的肋間動(dòng)脈[37]。乳頭乳暈壞死可能與術(shù)中剝離范圍大、腺體組織切除過(guò)多、破壞了重要的血管等導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足，但更可能見(jiàn)于蒂瓣設(shè)計(jì)過(guò)長(zhǎng)、折疊、壓迫、破壞了重要靜脈、局部縫合過(guò)緊等原因?qū)е滦g(shù)后靜脈回流不暢[38]。據(jù)報(bào)道，上蒂法乳房縮小術(shù)中乳頭乳暈復(fù)合體壞死的發(fā)生率6%[39]，而外上蒂法則為1.28%。Horta和Basaran均報(bào)道了術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)優(yōu)勢(shì)血管技術(shù)定制血管蒂，術(shù)后均未出現(xiàn)乳頭乳暈壞死的并發(fā)癥[40,41]。術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲輔助設(shè)計(jì)，能最大限度地保留乳頭乳暈復(fù)合體血運(yùn)及感覺(jué)[42]。研究指出女性乳房中存在Wiiringer水平纖維橫隔結(jié)構(gòu)，而發(fā)自乳腺深面的血管、神經(jīng)主主要沿著該結(jié)構(gòu)走行，尤其是乳頭乳暈區(qū)域的血供和神經(jīng)支配，因此，對(duì)腺體進(jìn)行切除時(shí)，需要盡量避免對(duì)乳腺基底深層進(jìn)行分離，尤其需要重點(diǎn)保護(hù)Wtiringer水平纖維橫隔及其鄰近組織，以減少相關(guān)并發(fā)癥[8,43]。

2.4 血 腫

血腫形成的原因主要是術(shù)中剝離范圍大、創(chuàng)面大、術(shù)中止血不完全，術(shù)后用藥不當(dāng)或術(shù)后加壓不當(dāng)出現(xiàn)滲血。Firriolo 指出圍手術(shù)期使用酮咯酸止痛的患者形成血腫比未使用的患者出現(xiàn)血腫的可能性增加2.4倍[44]，但未完全確定。治療措施主要有：術(shù)中仔細(xì)探查出血點(diǎn)，及時(shí)止血；必要時(shí)留置引流管引流；合理使用止血藥；術(shù)后適當(dāng)加壓包扎；必要時(shí)拆開(kāi)縫線，及時(shí)止血，清楚血腫。

2.5 術(shù)后瘢痕

減少切口瘢痕乃是巨乳縮小術(shù)的熱點(diǎn)。究其原因主要是切口張力、縫合技術(shù)及患者體質(zhì)。研究指出可通過(guò)以下措施得到改善：1、研究指出運(yùn)用真皮懸吊技術(shù)能減少剩余腺體組織對(duì)切口的張力 2、應(yīng)用垂直雙蒂瓣法時(shí)可設(shè)計(jì)等邊三角形皮瓣適當(dāng)調(diào)整切口張力 3、提高皮內(nèi)縫合技巧 4、后期積極地抗瘢痕治療 5、使用雙環(huán)法時(shí)注意內(nèi)外環(huán)直徑的差距，避免乳暈瘢痕增生。

3 展 望

回顧巨乳縮小術(shù)背景和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展過(guò)程，再一次說(shuō)明正確認(rèn)識(shí)解剖結(jié)構(gòu)、技術(shù)創(chuàng)新的重要性。雖然巨乳縮小術(shù)的方式很多，每種手術(shù)方式都有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，沒(méi)有哪一種手術(shù)方法可以適應(yīng)每一個(gè)病人。因此，目前手術(shù)方法的進(jìn)一步改良、新治療方法、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的治療及預(yù)防措施的探索是未來(lái)巨乳縮小術(shù)的研究方向。