胃癌合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡老年患者1例的診治經(jīng)驗及文獻復習

余潔，曲璇，劉曉紅，葛楠*

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院：1內分泌科，2老年醫(yī)學科，北京 100730)

1 臨床資料

患者男性，63歲，因“食欲下降、消瘦4個月”于2015年7月13日收入北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房?；颊?個月來無誘因出現(xiàn)食欲下降、食量減少，體質量下降4 kg，伴乏力，無發(fā)熱、腹痛等不適； 1個月前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：胃小彎側巨大不規(guī)則黏膜隆起，約5 cm；病理診斷低分化腺癌(印戒細胞癌為主)。超聲內鏡提示病變突破肌層至漿膜層，漿膜層尚連續(xù)，腹腔未見腫大淋巴結。胸腹增強CT未見淋巴結及遠處轉移表現(xiàn)。病程中，否認發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛，否認脫發(fā)、光過敏，否認口腔、外陰潰瘍。既往體健。1位哥哥因胃癌去世。

入院查體體溫36.4℃，脈搏78次/min，呼吸頻率18次/min，血壓125/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質量指數(shù)23 kg/m2。皮膚黏膜未見出血點，心肺檢查無異常；腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及包塊；雙下肢無水腫。

入院后完善檢查檢驗血常規(guī): 血小板20×109/L(100×109～350×109/L)，白細胞3.14×109/L(3.5×109～9.5×109/L)，中性粒細胞絕對值1.81×109/L(2.0×109～7.5×109/L)，血紅蛋白126 g/L(120～160 g/L)；患者既往血常規(guī)正常。尿常規(guī)+尿沉渣、24 h尿蛋白均正常。血生化：白蛋白25 g/L(45～55 g/L)，余正常。D-二聚體(D-Dimer)0.91 mg/L 纖維蛋白原當量單位(fibrinogen equivalent unit,FEU)(0～0.5)↑，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)18 mm/h(0～15 mm/h)↑，補體C3 0.482 g/L(0.73～1.46 g/L)↓，補體C4 0.066 g/L(0.1～0.4 g/L)↓，抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)18項：ANA (+)S1:1280(<1∶40)，抗雙鏈DNA抗體間接免疫熒光法(double-stranded DNA indirect immunofluorescence,ds-DNA-IF) (+)1∶20(<1∶5)，抗核糖體抗體(ribose nucleoprotein,rRNP)(+++)(陰性-<15)；抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen,ENA)抗體：(印跡法)抗干燥綜合征抗體(sjogren’s syndrome antibdy,SSA)60 ku，(印跡法)抗rRNP抗體38/16.5/15 ku； 抗人球蛋白試驗+分型： 免疫

球蛋白G (++)(陰性)；狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant,LA)1.75↑(≤1.2)，高敏C-反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、免疫球蛋白3項(-)、抗心磷脂(anticardiolipin，ACL)抗體(-)、 抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(anti-β2-glycoprotein Ⅰ antibody，β2GPⅠ)(-)。骨髓涂片：增生尚可，粒細胞∶紅細胞=2.37∶1，全片計數(shù)巨核細胞57個，分類50個，其中顆粒巨細胞49/50，裸巨細胞1/50，血小板少見。雙下肢深靜脈B超：雙下肢肌間靜脈血栓形成。

診斷胃癌，營養(yǎng)不良，低白蛋白血癥，雙下肢肌間靜脈血栓形成，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)。

治療及隨訪入院第15天，組織多科會診?；就饪啤⒛[瘤內科意見：胃竇低分化腺癌、印戒細胞癌診斷明確，目前無遠處轉移，局部病灶，應首選手術切除；但合并SLE，目前血小板過低，手術風險大，若患方積極要求手術治療，術前使血小板升至>50×109/L，方可考慮手術。風濕免疫科意見：SLE可能，免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocyto-penic purpura,ITP)不除外；考慮血小板下降與結締組織病有關。老年醫(yī)學科意見：根據(jù)美國老年醫(yī)學會2013年發(fā)表的共病診療指導原則，若2種疾病在治療上相互矛盾，不宜按專病指南進行，應抓主要矛盾,查閱不多的病例報告后，考慮到SLE可能是胃腺癌的并發(fā)疾病，胃癌切除是主要治療。與家屬充分溝通后，堅決要求手術治療。隨后進行術前準備，并于基本外科行手術治療。8月2日開始人免疫球蛋白10 g×2 d至20 g×3 d，輸注血小板2個治療量，加用潑尼松20 mg/d，監(jiān)測血小板升至95×109/L。8月7日于全麻下行剖腹探查+粘連松解+胃癌切除術(畢Ⅰ式吻合)。手術病理回報：胃低分化腺癌，部分印戒細胞癌，分期：pT3N2M0，ⅢA期。術后患者入ICU，第3天下地活動突發(fā)呼吸困難，伴血氧飽合度、血壓下降，血氣分析Ⅰ型呼吸衰竭，D-Dimer明顯升高，螺旋CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)示雙側肺動脈栓塞，診斷急性肺栓塞，因大手術后3 d，存在溶栓相對禁忌證，遂予普通肝素靜脈泵入維持活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT) 60～70 s， 同時予氣管插管接呼吸機輔助呼吸， 去甲腎上腺

素靜脈泵入維持循環(huán)，5 d后拔除氣管插管，轉回老年科病房。1個月后出院。

(1)化療：術后行6療程輔助化療[奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧方案(SOX)1療程，奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案(XELOX)5療程]。(2)抗凝：肝素逐漸過渡至華法林，再至拜瑞妥20 mg/d，1年后停用抗凝治療。(3)SLE治療： 術后口服潑尼松20 mg/d、他克莫司1 mg，2次/d，逐漸減量至潑尼松5 mg/d，羥氯喹 0.3 g/d維持治療。術后第3天復查抗ds-DNA(-)，抗rRNP抗體(-)；術后1年復查ANA 18項：ANA (+)S1:160，余均(-)；抗ENA譜、Coombs試驗、LA均(-)；補體2項:C3 0.663 g/L↓,C4 0.119 g/L。期間監(jiān)測血小板98×109～109×109/L，白細胞 3.2×109～3.5×109/L，血紅蛋白正常。術后18個月隨訪，未見胃癌復發(fā)及轉移，血常規(guī)基本正常，患者軀體功能及日常生活活動功能良好，近半年體質量增加6 kg。

2 討 論

胃癌合并SLE較少見，檢索北京協(xié)和醫(yī)院近年來收治的胃癌合并SLE病例，病例資料相對完整的共4例，檢索Pubmed及萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中胃癌合并SLE中英文文獻，病例資料相對完整的有10例。多數(shù)胃癌發(fā)生在SLE之后數(shù)年[1-7]，如本例中二者同時發(fā)生或相隔1年以內發(fā)生者文獻僅有4例報道[8-11]，協(xié)和醫(yī)院收治病例中另有1例。

上述14例患者中，女10例，男4例，中位SLE確診年齡42歲，中位胃癌確診年齡42.5歲；>65歲老年患者2例，均為男性。胃癌合并SLE的臨床表現(xiàn)多種多樣：胃癌方面可無任何表現(xiàn)，或大部分表現(xiàn)為上腹不適、上腹痛、餐后飽脹[8,9]，少部分表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體質量下降[7]，與僅有胃癌的患者臨床表現(xiàn)無顯著差異；SLE方面的表現(xiàn)包括發(fā)熱、血尿、蛋白尿、多漿膜腔積液、血細胞減少等[7-9]，與僅有SLE的患者無顯著差異。文獻中尚無胃癌合并SLE僅表現(xiàn)為血小板減少的病例報道。確診胃癌時SLE的病情多處于活動期，在胃癌與SLE同期診斷的6例患者中，5例SLE病情評估為活動。多數(shù)病例行胃癌手術治療，同時予激素及免疫抑制劑或單用激素治療SLE。14例患者中，6例患者胃癌的病理類型為低分化腺癌，5例為類癌或神經(jīng)內分泌腫瘤，其余3例為腺癌。

SLE與胃癌的關系尚未完全闡明，推測機制可能如下。一方面，SLE患者發(fā)生腫瘤的風險增加，可能與疾病本身及免疫抑制治療造成的免疫缺陷相關[12,13]，也有文獻報道與免疫抑制劑特別是環(huán)磷酰胺的使用相關[14]。這種情況一般SLE診斷在先，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)胃癌，二者診斷年限相距數(shù)年或更長。另一方面，腫瘤激發(fā)免疫異常，表現(xiàn)為多種類風濕病變如炎性肌病[15]、關節(jié)炎[16,17]、血管炎[18]、SLE[19,20]等；治療腫瘤后，免疫相關疾病可改善[8,11,17,21]。這種情況一般腫瘤發(fā)生在SLE之前或二者同時發(fā)生，或者因免疫病治療效果差而進一步檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。個案報道胃癌合并SLE繼發(fā)腎病綜合征者，在行胃癌根治術后腎病綜合征隨之好轉[8]。此為支持本例患者手術治療的原因之一，且本例患者術后復查自身抗體大部分轉陰，在小劑量激素及免疫抑制劑治療下血小板及白細胞基本正常，也進一步支持這一觀點。

另外，患者入院時胃癌分期為進展期，需限期手術，但血小板極低，為手術禁忌，二者矛盾突出。按照共病診治流程，詢問該患者首要醫(yī)療愿望，患者希望積極手術治療。進一步評估目前治療方案的證據(jù)及可行性。丁文賢等分析了83例不同手術方式治療老年胃癌患者預后，提示對老年胃癌患者應爭取行根治性切除術，以延長生存期[22]。同時考慮到SLE可能是胃腺癌的并發(fā)疾病，胃癌切除是主要治療。且臨床可使用人免疫球蛋白(靜脈注射)、輸注血小板等方法迅速提升血小板，為手術爭取機會。再次與患者溝通病情后確定患者的強烈手術意愿，從而確定治療計劃。

值得一提的是，患者在手術后第3天發(fā)生肺栓塞，文獻中亦有1例類似病例報道[2]。分析患者肺栓塞高危因素與腺癌、LA升高、輸注血小板，術后臥床，以及術后猶豫SLE的血小板減少未進行預防性抗凝治療相關。該病例中對于術后血栓栓塞風險估計不足，導致出現(xiàn)血栓及肺栓塞，所以對于老年高風險手術患者采用手術醫(yī)師與老年科醫(yī)師共管模式較會診更好，而目前的醫(yī)院管理結構暫不支持此種模式。

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