血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白及乳酸對老年膿毒癥患者的預(yù)后評估

張運君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急救中心，海口 570311)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，而老年患者由于基礎(chǔ)狀態(tài)差而病情進展迅速、病情兇險、病死率較高[1]。近年來的研究表明，降鈣素原(procalcitonin，PCT)對膿毒癥的診斷有較好的敏感度、特異度和準確度[2]；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是反映機體組織損傷和感染的有效指標[3]；動脈血乳酸水平是預(yù)測炎癥感染和感染性休克的重要指標[4]。盡管對膿毒癥的發(fā)病機制和診斷方法有了進一步的認識，但目前對于老年膿毒癥預(yù)后評估的生物學標志物尚未明確。本研究通過檢測老年膿毒癥患者血清PCT、CRP及乳酸水平變化，分析其與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性，并比較各指標對老年膿毒癥患者的預(yù)后評估價值，旨在為老年膿毒癥的診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

納入2012年1月至2016年12月海南省人民醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)收治的老年膿毒癥患者186例，其中男107例，女79例，年齡65～87(74.9±9.8)歲。膿毒血癥的診斷參照2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[5]的診斷標準。排除標準：年齡<65歲；長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑；存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療；伴有嚴重肝臟、腎臟、肺部疾病及惡性腫瘤；病歷資料不完整、不能配合本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1 分組方法 將186例膿毒血癥患者根據(jù)隨訪28 d的生存情況分為存活組和死亡組。其中存活組110例，男62例，女48例，年齡(74.6±9.7)歲；死亡組76例，男45例，女31例，年齡(75.3±9.8)歲。記錄所有患者入院時的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫性器官功能衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA)評分、感染部位等基本資料。

1.2.2 血液檢測 分別于確診第1、3、7天檢測患者血清PCT、CRP及動脈血乳酸水平變化。使用全自動多功能酶標儀(美國Thermo公司)酶聯(lián)免疫吸附法檢測PCT水平，試劑盒為美國Rapidbio公司產(chǎn)品；羅氏全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清CRP；使用ABL90FLEX全自動血氣分析儀檢測動脈血乳酸、氧分壓(partial pressure of oxygen, PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)，并計算氧合指數(shù)。操作過程均嚴格按照SOP文件進行。

1.3統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較

死亡組的APACHEⅡ、SOFA評分均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組的性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染部位、收縮壓、PO2、PCO2及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2兩組患者血清PCT、CRP及乳酸水平比較

死亡組第1、3、7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。死亡組第3、7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于第1天(P<0.05)，且死亡組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平明顯高于第3天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。存活組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯低于第1、3天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3膿毒癥患者死亡因素Logistic回歸分析

對存活組和死亡組的PCT、CRP、乳酸、APACHE Ⅱ及SOFA評分進行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、乳酸及SOFA評分是老年膿毒癥患者預(yù)后不良的獨立影響因素，其OR(95%CI)值分別為1.824(1.419～2.386)、1.215(1.054～1.527)、1.503(1.208～2.106)、2.058(1.605～3.027)。詳見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

BMI: body mass index; PO2: partial pressure of oxygen; PCO2: partial pressure of carbon dioxide; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment

表2 兩組患者血清PCT、CRP及乳酸水平比較

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein. Compared with day 1,*P<0.05；compared with day 3,#P<0.05

表3 膿毒癥患者死亡因素logistic回歸分析

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment

2.4血清PCT、CRP及乳酸對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值

血清PCTd1、PCTd3、PCTd7評估膿毒癥患者預(yù)后的AUC(95%CI)分別為0.682(0.612～0.757)、0.884(0.817～0.958)、0.836(0.765～0.907)，其中PCTd3截斷點為9.83 μg/L時，敏感度(81.7%)和特異度(85.3%)較好。血清CRPd1、CRPd3、CRPd7評估膿毒癥患者預(yù)后的AUC(95%CI)分別為0.628(0.563～0.692)、0.793(0.727～0.861)、0.724(0.658～0.792)，其中CRPd3截斷點為86.42 mg/L時，敏感度(77.5%)和特異度(79.8%)較好。乳酸d1、乳酸d3、乳酸d7評估膿毒癥患者預(yù)后的AUC(95%CI)分別為0.647(0.582～0.717)、0.841(0.773～0.913)、0.805(0.736～0.875)，其中乳酸d3截斷點為3.72 mmol/L時，敏感度(86.3%)和特異度(76.2%)較好(表4)。

2.5死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評分均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，其中血清PCTd3與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關(guān)性較好(r=0.703，P<0.001；r=0.802，P<0.001;表5)。

3 討 論

近年來老年膿毒癥的發(fā)病率和病死率呈持續(xù)上升趨勢，其病死率高達30%～70%，已成為ICU和急診病房主要的死亡原因[6]。因此，尋找膿毒癥早期診斷及病情評估的可靠指標對降低患者的病死率具有重要意義。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在嚴重感染及全身炎癥反應(yīng)患者中顯著升高，是鑒別細菌感染和病毒感染的良好指標[7]。近期研究表明，血清PCT水平檢測有助于膿毒癥的早期診斷和治療[8]，但其對預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后價值仍存在爭議。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，常用來反映感染的嚴重程度，已經(jīng)成為臨床上應(yīng)用廣泛的炎癥和組織損傷標志物[9]。動脈血乳酸是反映組織灌注及細胞缺氧的重要指標，膿毒癥患者由于機體存在著不同程度的組織低灌注和氧合障礙導致無氧代謝而產(chǎn)生大量乳酸[10]。本研究顯示，死亡組不同時間點血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于存活組，且死亡組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平均明顯高于第1天和第3天，而存活組第7天血清PCT、CRP及乳酸水平則呈明顯下降趨勢。分析其原因可能是死亡組患者病情嚴重，感染無法得到有效地控制，出現(xiàn)腎衰竭或嚴重的膿毒癥休克，血清PCT、CRP及乳酸水平顯著升高；而存活組患者的感染得到有效控制，循環(huán)、呼吸等臟器功能逐漸穩(wěn)定，血清PCT、CRP及乳酸水平呈顯著下降趨勢。Li等[11]研究表明，血清PCT及CRP水平在膿毒癥患者中明顯升高，兩者聯(lián)合檢測對早期診斷膿毒癥具有重要價值。另有研究證實，動脈血乳酸水平與膿毒癥患者的死亡率顯著相關(guān)，可有效地評估膿毒癥的嚴重程度及預(yù)后情況[12]。

表4 血清PCT、CRP及乳酸對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein; AUC: area under curve

表5 死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性分析

PCT: procalcitonin; CRP: C-reactive protein; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment

本文對老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、CRP、乳酸及SOFA評分是影響老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險因素，與既往研究[13,14]結(jié)果相似，提示影響老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險因素較多，血清PCT、CRP、乳酸水平及SOFA評分高的患者預(yù)后較差，臨床上應(yīng)盡早采取有效的治療措施，以降低患者的病死率。Ryu等[15]研究表明，血清PCT和CRP水平的檢測不僅可反映膿毒癥患者的病情嚴重程度，也可作為預(yù)測膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。本研究中，不同時間點PCT、CRP及乳酸水平對評估老年膿毒癥患者預(yù)后的敏感度和特異度不同，其中PCTd3、CRPd3及乳酸d3的截斷點分別為9.83 μg/L、86.42 mg/L和3.72 mmol/L時，對評估老年膿毒癥患者預(yù)后的敏感度和特異度相對較好，說明PCT、CRP及乳酸水平有助于判斷老年膿毒癥患者的病情嚴重程度，對預(yù)測患者預(yù)后不良具有較好的效能。Schuetz等[16]研究表明，PCT可以有效預(yù)測膿毒癥患者病情惡化和病情持續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)，對判斷治療效果及預(yù)后具有重要價值。Hegazy等[17]研究認為，CRP水平在膿毒癥的診斷及預(yù)后評估中具有一定的價值，聯(lián)合PCT及SOFA評分的變化可更好地評估膿毒癥患者的預(yù)后。李曉晶等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者動脈血乳酸水平和SOFA評分越高，患者預(yù)后越差；乳酸水平檢測是判斷膿毒癥患者病情嚴重程度和預(yù)后的良好指標。相關(guān)研究表明，APACHE Ⅱ評分對膿毒癥和其他危重癥患者有較好的臨床評估效果，已廣泛應(yīng)用于危重患者的病情評估[19]。SOFA評分操作簡單快捷，臨床廣泛應(yīng)用，能較好地評估危重病患者的預(yù)后[20]。目前對于膿毒癥死亡患者血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHE Ⅱ、SOFA評分的相關(guān)性研究較少。本研究顯示，死亡組血清PCT、CRP及乳酸水平與APACHE Ⅱ、SOFA評分均呈正相關(guān)，其中血清PCTd3與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的相關(guān)性較好，這進一步說明血清PCT、CRP及乳酸水平與老年膿毒癥患者預(yù)后不良密切相關(guān)，第3天血清Copeptin水平變化能準確預(yù)測患者的預(yù)后，聯(lián)合APACHE Ⅱ、SOFA評分可提高患者的預(yù)后評估準確性。因此，血清PCT、CRP及乳酸水平顯著升高可能是老年膿毒癥患者病情加重的早期預(yù)警信號，臨床上應(yīng)盡早采取有效治療措施阻止病情進一步發(fā)展。

綜上所述，血清PCT、CRP及乳酸水平升高是老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險因素，動態(tài)觀察PCT、CRP及乳酸水平對評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預(yù)后具有一定的價值，其中第3天血清PCT水平預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后不良的敏感度和特異度最好，但本研究為單中心的病例對照研究，其研究結(jié)果尚需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來進一步證實。

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