《感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診治中國專家共識》導(dǎo)讀

范利

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

老年多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)病死率高，嚴(yán)重威脅老年人的生命。感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首位誘因。早在2000年，解放軍總醫(yī)院王士雯院士團(tuán)隊在國內(nèi)首次報道了肺部感染在MODSE中的重要作用，提出了MODSE的“肺啟動學(xué)說”，并于2003年制定了我國第一個MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)，對規(guī)范我國MODSE的診斷、推動相關(guān)臨床及機(jī)制研究起到了積極的作用。14年來，隨著膿毒癥(sepsis)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)病理生理、免疫機(jī)制、以及診療的研究進(jìn)展，原有的診療觀念也發(fā)生了較大改變，國際、國內(nèi)對MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分期已進(jìn)行了適時修訂，然而，老年患者M(jìn)ODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今。2014年，中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南對MODS的診療予以規(guī)范。但是，老年人作為一個特殊群體，臨

床特征和治療均有著不同于青年人的特點。老年患者感染誘發(fā)的MODSE(infection induced-multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)發(fā)病率、死亡率高，涉及臟器種類多，臨床表現(xiàn)個體差異大，治療矛盾多。如何采用簡便有效的評價指標(biāo)評估器官功能？如何應(yīng)用整體觀念診療i-MODSE？目前對此均缺乏大規(guī)模臨床研究的證據(jù)。因此，多學(xué)科協(xié)作制定適合中國人群的《i-MODSE診治中國專家共識》(以下簡稱共識)具有重要意義。

鑒于此，解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會聯(lián)合發(fā)起，組織呼吸、心血管、重癥醫(yī)學(xué)、腎臟病、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液病共8個專科53名專家，在2003版MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外診療指南，系統(tǒng)分析循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和研究進(jìn)展，總結(jié)各領(lǐng)域?qū)＜业呐R床診治經(jīng)驗，結(jié)合我國國情與老年人群特點，經(jīng)過反復(fù)研討，歷時1年半時間，制定了該共識。我相

信，共識將為規(guī)范i-MODSE診治及臨床醫(yī)師制定合理的診療策略提供簡便易用、切實可選的指導(dǎo)。在共識發(fā)表之際，謹(jǐn)對共識的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

第一，關(guān)于共識的適用人群。本共識適用于已存在不同程度器官老化或患有多種慢性疾病的老年人(≥65歲)，在感染激發(fā)下(通常是嚴(yán)重感染，如重癥肺炎、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、化膿性膽囊炎、腸道感染等)，短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2個或2個以上器官功能障礙或衰竭的綜合征。因感染是老年人的高發(fā)疾病，且常常是MODS的“導(dǎo)火索”，較創(chuàng)傷、休克等誘因引起的MODS存在診治差異。因此，本共識拓展“肺啟動學(xué)說”中肺部感染至所有感染誘因，將感染誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)障礙所致的i-MODSE患者作為目標(biāo)人群。共識特別對老年人感染的危險因素、臨床特征、感染源的確立、以及早期干預(yù)等方面進(jìn)行了重點描述。

第二，關(guān)于i-MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《2003年MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》和序貫性器官功能衰竭評估[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment，SOFA]評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合老年人各器官功能衰老的特點，本共識制定了i-MODSE 診斷的老年SOFA評分(SOFA of Elderly)，簡稱“SOFAE”。此評分延用了SOFA評分中病情嚴(yán)重程度的5級評分方法，即器官功能正常為0分，功能受損為1分，功能障礙前期為2分，功能障礙期為3分，功能衰竭期為4分。有兩點與SOFA評分不同：一是增加了心臟功能的評估，本共識認(rèn)為SOFA評分中單純用平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)作為心血管評估指標(biāo)不足以反映心血管功能；二是部分系統(tǒng)采用的診斷指標(biāo)更具老年人的特點，詳見SOFAE診斷標(biāo)準(zhǔn)中呼吸、心臟、腎臟部分。共識推薦的SOFAE評分方法：(1)先進(jìn)行單個臟器功能評分，如≥2分，則認(rèn)為該器官存在功能障礙；(2)如≥2個臟器均發(fā)生功能障礙，則診斷MODSE。新SOFAE診斷標(biāo)準(zhǔn)較《2003年MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中各臟器功能障礙評價的指標(biāo)更為簡單，可量化，便于在臨床中推廣應(yīng)用，且評分的高低對疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后評估有指導(dǎo)價值。

第三，關(guān)于i-MODSE的處置建議。本共識提出了簡便易行的i-MODSE的處置流程和治療原則。治療的建議中更強(qiáng)調(diào)：(1)重視早期感染的診斷和干預(yù)，以及早期臟器功能的評估和維護(hù)；(2)多器官功能障礙的治療中提倡多學(xué)科協(xié)作和整體治療觀念，建議以維持生命和血流動力學(xué)穩(wěn)定為首要目的，為器官功能衰竭的治療贏取更多的時間；(3)各系統(tǒng)功能障礙的干預(yù)針對病情嚴(yán)重程度不同推薦相應(yīng)的治療策略，其中對機(jī)械通氣、心力衰竭藥物治療、譫妄、癲癇的處理、血糖的控制、以及營養(yǎng)支持方案等方面的建議，充分結(jié)合了現(xiàn)有的證據(jù)和臨床經(jīng)驗，更能體現(xiàn)中國老年人群的特點。

作為我國首部i-MODSE診斷和治療的專家共識，該共識難免有不足之處。其相對薄弱的是i-MODSE的預(yù)后評估策略。i-MODSE目前尚無有效的評估手段，現(xiàn)有的評分體系缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。共識中提出的SOFAE評分為i-MODSE預(yù)后提供了評估工具，其預(yù)測價值有待未來更多證據(jù)證實。隨著共識的逐步應(yīng)用，臨床經(jīng)驗及循證依據(jù)也會日趨豐富，屆時將對此進(jìn)行進(jìn)一步充實與完善。

總之，本共識根據(jù)國內(nèi)外最新研究證據(jù)，制定了i-MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)早期診斷和控制感染，及時評估器官功能障礙的嚴(yán)重程度；治療上強(qiáng)調(diào)積極早期液體復(fù)蘇、維持循環(huán)穩(wěn)定；根據(jù)各器官功能障礙的程度予以不同干預(yù)措施；多個器官同時受累時，更強(qiáng)調(diào)要重視整體評估，優(yōu)先處理危及生命的問題；干預(yù)中體現(xiàn)老年人的特點，避免治療不當(dāng)導(dǎo)致的病情加重。希望本共識的頒布，能切實提高我國臨床醫(yī)師對i-MODSE的診斷意識，規(guī)范臨床診治行為，提高診療水平，使更多患者受益。