亞洲人群需要降低重組組織型纖溶酶原激活劑的劑量治療急性缺血性卒中嗎？

在歐美國家，急性缺血性卒中（acute ischaemic stroke，AIS）患者在4.5 h時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療的標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9 mg/kg，然而在亞洲國家由于對患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂以及患者經(jīng)濟(jì)承受能力的差異，部分國家或地區(qū)在臨床實(shí)踐中選擇應(yīng)用低劑量rt-PA，日本甚至將0.6 mg/kg的劑量納入其指南。我國缺血性卒中診療指南則與歐美國家保持一致，同樣推薦應(yīng)用0.9 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量。故而，rt-PA治療AIS的最優(yōu)劑量仍存有較大爭議，尤其是在亞洲國家。

2016年卒中強(qiáng)化高血壓控制與卒中溶栓治療研究（ENhanced Control of Hypertension ANd Thrombolysis strokE stuDy，ENCHANTED）結(jié)果在西班牙召開的歐洲卒中組織會(huì)議（European Stroke Organisation Conference，ESOC 2016）上發(fā)布并在線發(fā)表于NEJM雜志，結(jié)果提示低劑量rt-PA相比標(biāo)準(zhǔn)劑量在顱內(nèi)出血（intracerebral haemorrhage，ICH）率方面顯著減少，但在主要療效終點(diǎn)上并未達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。2017年11月，本文作者，來自澳大利亞的王霞博士等人在JAMA Neurology上發(fā)表了他們的ENCHANTED研究二次分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同年齡、種族或不同卒中嚴(yán)重程度的患者采用低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量的rt-PA治療療效（不良預(yù)后包括死亡或殘疾）并無差異。同樣，對于亞裔及非亞裔人群采用低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA的療效也無顯著差異。

為了更新應(yīng)用低劑量rt-PA對比標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA的有關(guān)證據(jù)，作者團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)性回顧了截止至2016年8月22日以前發(fā)表的所有亞洲人群的相關(guān)研究，共入組26項(xiàng)觀察性研究、1項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共計(jì)23 210例患者。結(jié)果表明，低劑量rt-PA與死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)的增加或死亡、癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的降低均無顯著相關(guān)性。

同時(shí)本文作者也提出了目前亞洲地區(qū)各國家應(yīng)用低劑量rt-PA時(shí)存在的問題。一是盡管應(yīng)用低劑量rt-PA，但是不同亞洲國家入組人群基線特征不同，應(yīng)用的rt-PA劑量不同，治療AIS功能預(yù)后與出血風(fēng)險(xiǎn)迥異；二是亞洲AIS患者合并小血管病的比例非常高，且不同研究中納入的缺血性卒中類型、嚴(yán)重程度亦不同，患者對rt-PA的反應(yīng)亦不同；三是盡管rt-PA的總劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量組低，但ENCHANTED研究給予的rt-PA首劑量為總劑量的15%，基本等同于標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)的靜推劑量，有利于動(dòng)脈在23 min內(nèi)的快速開放。而其他研究所采用的首劑量差異較大。