雙重抗血小板治療可能增加小卒中患者非顱內(nèi)出血的風險

北京天壇醫(yī)院王擁軍教授團隊進行的氯吡格雷在急性非致殘性腦血管病高?；颊咧械膽?yīng)用（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究首次證實，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）優(yōu)于單純阿司匹林治療。

一直以來，雙重抗血小板治療是否增加缺血性卒中患者出血風險一直是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注的話題。本文對CHANCE研究中所有出血事件進行了分析，旨在探討影響缺血性卒中患者顱內(nèi)外出血風險的危險因素。

雙重抗血小板治療是否會增加整體出血風險？

CHANCE研究中50家醫(yī)院一共報道了101例出血事件，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組和單純阿司匹林治療組比較差異無統(tǒng)計學意義，中度或重度出血事件兩組發(fā)生率相近。

雙重抗血小板治療是否會增加顱內(nèi)或顱外出血風險？

在36例顱內(nèi)出血患者中，20例發(fā)生在氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組，16例發(fā)生在單純阿司匹林組；顱外出血事件主要包括皮膚瘀斑、消化道出血、眼內(nèi)出血和牙齦出血，前三者在雙重抗血小板組比例略高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。

缺血性卒中患者的出血事件都有哪些危險因素？

與高危TIA患者相比，小卒中患者表現(xiàn)出更高的出血風險，且與治療組別無關(guān)。老年、男性、既往使用阿司匹林或質(zhì)子泵抑制劑與出血風險增加有關(guān)；而體質(zhì)指數(shù)較高的患者具有較低的出血風險。

CHANCE研究是在總結(jié)腦血管病領(lǐng)域自1995年至今所有研究失敗的教訓，綜合幾項相關(guān)研究，如氯吡格雷用于近期TIA/缺血性卒中高?；颊叩目顾ㄖ委煟∕anagement of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke，MATCH）、卒中/TIA快速評估以預防早期復發(fā)（Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence，F(xiàn)ASTER）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性卒中或TIA患者減少梗死的療效對比（CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke/TIA patients with large artery stenosis and microembolic signals，CLAIR）等研究結(jié)果并權(quán)衡出血風險和預防卒中復發(fā)效益的基礎(chǔ)上進行的試驗設(shè)計，注意到了以下問題：①輕型卒中和TIA患者使用雙聯(lián)抗血小板治療可增加療效，但不良反應(yīng)同時增加；②雙聯(lián)抗血小板治療1周不增加出血風險；③根據(jù)英國隊列研究（FASTER研究）數(shù)據(jù)繪制的復發(fā)規(guī)律曲線圖可知，前3周的卒中復發(fā)占整體復發(fā)的90%；④分析MATCH研究的出血數(shù)據(jù)曲線可知，單抗和雙抗兩組出血風險在3個月內(nèi)并無差異。

CHANCE研究結(jié)果表明，TIA和小卒中的復發(fā)主要集中在21 d以內(nèi)，21 d之后復發(fā)率很低。如果延長雙抗服用時間，僅會增加出血風險，而獲益的增加卻很少。對于高齡、男性、低體質(zhì)指數(shù)以及使用阿司匹林或質(zhì)子泵抑制劑的患者，在進行抗血小板治療時我們應(yīng)更加關(guān)注其顱外出血風險，注意權(quán)衡治療獲益和出血風險。