中國癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)：一項多中心登記研究的1年隨訪結(jié)果

1 研究介紹

今年在Stroke & Vascular Neurology（SVN）上發(fā)表了題為“Stenting for symptomatic intracranial arterial stenosis in China：1-year outcome of a multicenter registry study”的中國顱內(nèi)動脈狹窄的支架研究，該研究是由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)科、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、北京腦重大疾病研究院繆中榮教授團(tuán)隊，聯(lián)合中國癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架治療多中心登記研究組成員共同參與完成的。

前期有來自中國的關(guān)于支架治療的多中心前瞻性登記研究，針對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）合并側(cè)支循環(huán)形成不良的患者個體化定制支架治療策略，研究結(jié)果證實了支架置入術(shù)的短期安全性與有效性。然而，對于不良事件的低發(fā)生率是否可長期維持仍不確定，在此背景下，這項登記研究的1年隨訪結(jié)果，以期評估嚴(yán)重癥狀性ICAS合并側(cè)支循環(huán)形成不良的患者個體化定制支架治療策略的長期療效。

研究入組了頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈狹窄70%～99%合并側(cè)支循環(huán)形成不良的癥狀性ICAS患者。由術(shù)者根據(jù)血管路徑與病變形態(tài)選擇球囊擴(kuò)張式支架或球囊預(yù)擴(kuò)后自膨式支架。主要結(jié)局為支架治療后30 d卒中、短暫性腦缺血發(fā)作與死亡，以及12個月同一血管分布區(qū)的缺血性卒中、出血性卒中與血管性死亡。

研究納入了自2013年9月-2015年1月共300例患者，年齡（58.3±9.78）歲。其中，159例患者采用球囊擴(kuò)張式支架，141例患者采用球囊預(yù)擴(kuò)張+Wingspan自膨式支架。在1年的隨訪期內(nèi)，25例患者發(fā)生了主要終點事件。1年主要終點事件的發(fā)生率為8.1%。在76例患者的顱腦數(shù)字減影血管造影隨訪中，27.6%（21/76）的患者支架內(nèi)再狹窄率≥50%，18.4%（14/76）的患者再狹窄率≥70%。基線特征與主要結(jié)局無相關(guān)性。

研究結(jié)論：對于嚴(yán)重癥狀性ICAS合并側(cè)支循環(huán)不良的患者，行個體化支架治療后1年內(nèi)不良事件發(fā)生率較低。對于個體化支架治療與最佳藥物治療的比較，尚需要進(jìn)一步隨機(jī)對照試驗來探究。

2 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄治療存在的問題

與西方人種不同，國人33%～50%的缺血性卒中由ICAS導(dǎo)致，而在西方高加索裔人群，這一比例僅為8%～10%。迄今針對癥狀性ICAS卒中復(fù)發(fā)高危人群的最佳診治方案尚未確立。癥狀性ICAS的干預(yù)手段包括內(nèi)科藥物治療、血管內(nèi)介入治療（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)）以及外科干預(yù)治療（包括顱外/顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)或貼敷術(shù)）。顱外/顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)的相關(guān)研究結(jié)論已摒棄顱外/顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)這一干預(yù)手段。近期兩項研究——支架術(shù)對比積極藥物治療顱內(nèi)動脈狹窄預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）和球囊擴(kuò)張式支架治療缺血性卒中研究（Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic stroke Therapy，VISSIT），均比較了強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療與血管內(nèi)介入治療重度癥狀性ICAS孰優(yōu)孰劣，但因血管介入治療組圍手術(shù)期終點事件發(fā)生率分別高達(dá)14.7%和24.1%，研究提前終止。同時，相關(guān)研究顯示最新的強(qiáng)化藥物治療方案未能使癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)率下降到令人滿意的水平，其1年卒中復(fù)發(fā)率為12.2%，2年卒中復(fù)發(fā)率為20.0%。根據(jù)為數(shù)不多的隨機(jī)對照研究的結(jié)果，最新美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會相關(guān)指南對狹窄程度在70%～99%的ICAS的治療推薦如下：新近卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作患者可使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療90 d；但若雙抗治療后癥狀仍有進(jìn)展，可行單純球囊成形術(shù)或Wingspan支架或其他類型支架置入術(shù)治療，但療效未知，需進(jìn)一步研究。

目前由于血管內(nèi)介入治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括穿支事件、支架內(nèi)血栓形成、腦出血等）發(fā)生率高和遠(yuǎn)期再狹窄率高等因素限制了其推廣應(yīng)用。其主要原因在于現(xiàn)有支架系統(tǒng)在設(shè)計和材料工藝上，距離臨床要求還有一定差距?，F(xiàn)臨床使用的顱內(nèi)支架系統(tǒng)產(chǎn)品有球囊擴(kuò)張式和自膨式支架兩種類型。球囊擴(kuò)張式支架材料為316L不銹鋼，開環(huán)設(shè)計，支架主體系多排正弦波組合而成，正弦波之間由N型橋柱連接，其支架壁厚102 μm，支架寬度68 μm，金屬覆蓋率約為15.2%，最小規(guī)格支架（2.58 mm）網(wǎng)格面積約53.3 mm2。輸送系統(tǒng)為快速交換式球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，球囊的材料為Pebax7033。系統(tǒng)外徑3.2F。球囊擴(kuò)張支架不足之處在于：①柔順性差；②磁共振相容性差；③X線下可視性差。自膨式支架材料為鎳鈦合金，開環(huán)設(shè)計，支架主體系多排正弦波組合而成，正弦波之間由S型橋柱連接，其支架壁厚為76 μm，支架寬度70 μm，金屬覆蓋率約為15%，最小規(guī)格支架（2.58 mm）網(wǎng)格面積約53.4 mm2。系統(tǒng)外徑3.2F。輸送系統(tǒng)為非快速交換。自膨式支架存在以下不足：①非快速交換系統(tǒng)，推送時需雙人配合，致操作煩瑣；②嚴(yán)重迂曲血管支架雖能到位，但存在釋放困難或者釋放后系統(tǒng)回收困難。此外這兩種類型支架均未有藥物涂層。上述不足，不同程度增加了血管內(nèi)介入治療技術(shù)操作難度（如操作過程中引發(fā)血管損傷，包括夾層、血管破裂等）、圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（如急性亞急性血栓形成、穿支事件）發(fā)生率及遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率。

3 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄介入治療的未來發(fā)展趨勢

SAMMPRIS研究結(jié)論雖然顯示顱內(nèi)動脈狹窄的介入效果不及強(qiáng)化藥物治療，但是給予以后的研究更多的臨床啟示，該研究介入治療指征的主要參考要素是狹窄率，尚存不足。而中國顱內(nèi)動脈狹窄介入治療多中心的登記研究則是以癥狀性、重度狹窄、側(cè)支循環(huán)差作為顱內(nèi)動脈狹窄介入治療的指征，研究顯示經(jīng)過個體化評估的患者，介入治療圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%～4.3%，遠(yuǎn)優(yōu)于SAMMPRIS研究和VISSIT研究。當(dāng)然，上述指標(biāo)所示的ICAS的特點是否為顱內(nèi)動脈狹窄介入治療的靶向人群，及相關(guān)的研究結(jié)論均需要嚴(yán)格隨機(jī)對照研究給予驗證。血管壁成像、血管腔內(nèi)血流評估以及灌注成像等ICAS評估手段的臨床應(yīng)用也仍需進(jìn)一步研究。