急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療及臨床預(yù)后預(yù)測因素研究進(jìn)展

楊海華，繆中榮

急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）是一組因動脈粥樣硬化、血栓形成、栓子脫落或其他原因?qū)е碌募毙曰讋用}血流阻斷，引起小腦、腦干、丘腦等重要部位急性缺血而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的癥候群。研究顯示，急性BAO占所有缺血性卒中的1%[1]、癥狀性椎基底缺血性卒中的8%，未經(jīng)治療的急性BAO患者病死率高達(dá)80%～90%[2-3]。早期行血管再通能挽救缺血半暗帶，有效改善患者的預(yù)后，降低死亡率。血管內(nèi)介入治療技術(shù)可有效提高血管再通率，其治療方法包括動脈溶栓、支架輔助取栓術(shù)、靜脈溶栓+動脈溶栓、血栓抽吸術(shù)。然而，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，血管再通率提高，死亡率降低，其良好預(yù)后率卻未見明顯提高。目前多個臨床研究顯示，使用血管內(nèi)取栓治療的患者，其3個月良好預(yù)后率可達(dá)35%左右[4-7]。有多種因素可能影響B(tài)AO血管內(nèi)治療的臨床預(yù)后，包括年齡、卒中的嚴(yán)重程度、發(fā)病至血管開通的時間、治療前梗死體積的大小、血栓的長度、發(fā)病的病因及側(cè)支循環(huán)[4-5，7-14]，因此臨床預(yù)后可能受到多種因素的綜合影響。

1 急性基底動脈閉塞后血管再通治療

1.1 靜脈溶栓 阿替普酶是目前被證實能降低缺血性卒中患者殘疾率的治療方法。Perttu J.Lindsberg等[15]對1995-2003年經(jīng)數(shù)字減影血管造影或磁共振血管成像證實的急性BAO患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療，24%患者預(yù)后良好能獨立生活，40%患者死亡，16%患者嚴(yán)重殘疾。Tiina Sairanen等[16]報道了卒中溶栓注冊登記研究的單中心研究成果，此項溶栓登記研究最后納入116例患者，其中94%接受靜脈阿替普酶治療，6%只接受動脈溶栓治療，64.8%的患者血管完全再通或部分再通，25.9%的患者可獨立活動，以上研究提示阿替普酶靜脈溶栓治療BAO可能影響患者血管再通率、生存率及良好預(yù)后率。

1.2 動脈溶栓 動脈溶栓治療是直接將阿替普酶、尿激酶等溶栓藥物通過微導(dǎo)管注入血栓處，促使血栓溶解，提高局部血栓的溶栓劑濃度，并能降低全身溶栓劑濃度，降低顱外出血的風(fēng)險。一項對BAO患者行動脈溶栓與靜脈溶栓的Meta分析共納入420例急性BAO患者[17]，53%經(jīng)靜脈溶栓治療的患者血管再通，而在動脈溶栓組中，65%的患者血管再通，兩組間血管再通率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，然而兩組間3個月良好預(yù)后差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義，患者的存活率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，兩組溶栓治療后，癥狀性顱內(nèi)出血的并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，在沒有再通的患者中，良好預(yù)后約為2%?？梢妱用}溶栓雖然有可能提高血管的再通率，但在臨床預(yù)后、患者死亡及并發(fā)癥方面，靜脈溶栓及動脈溶栓治療卻無顯著差異，然而這項研究并非隨機臨床對照試驗，因此還需要更多的研究加以證實。

1.3 機械取栓 血管內(nèi)機械取栓是通過介入治療的方法將取栓裝置送至血栓處進(jìn)行取栓，目前此方法已在前循環(huán)大動脈閉塞再通治療中廣泛應(yīng)用，然而在后循環(huán)系統(tǒng)中，其安全性及有效性尚未得到證實。一項多中心登記研究納入了148例經(jīng)血管內(nèi)治療的患者，79%實現(xiàn)了血管再通，34%取得了良好預(yù)后[4]。另一多中心登記研究顯示支架取栓及抽吸取栓治療可更好開通血管，提高再灌注率，結(jié)果顯示80%患者獲得良好的血管再通，90 d良好預(yù)后率達(dá)到35%，提示支架取栓及抽吸取栓治療可獲得良好的血管再通[7]。I. Mourand等[9]報道了31例急性BAO患者，均使用Solitaire支架取栓，結(jié)果顯示74%患者實現(xiàn)血管再通，35%的患者獲得預(yù)后良好。Woong Yoon等[5]報道了50例急性BAO患者進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓，48例血管再通，27例預(yù)后良好，6例死亡。

綜上所述，目前急性BAO患者靜脈溶栓、動脈溶栓及血管內(nèi)機械取栓治療的安全性、有效性尚不明確，借鑒于前循環(huán)治療經(jīng)驗，2018年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南提出急性BAO患者發(fā)病6 h內(nèi)可進(jìn)行機械取栓治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），發(fā)病6～24 h的患者可考慮在影像檢查評估后實施機械取栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）[18]。但目前仍然存在不少問題，如什么時間開通是無效的，血管再通后對臨床預(yù)后的改善程度如何等，目前這些問題還有待臨床隨機對照試驗來解決。

2 急性基底動脈閉塞血管再通治療結(jié)局的影響因素

2.1 治療時間 時間在急性缺血性腦血管病治療中起重要的作用，越早治療，效果越好。在急性前循環(huán)大動脈閉塞中，大樣本隨機對照臨床試驗證實在發(fā)病6 h內(nèi)取栓治療安全有效，因此被臨床指南推薦。而對于后循環(huán)缺血性卒中，尚無明確臨床研究陽性結(jié)果，無明確的再通治療時間窗。2012年，Mervyn D. I. Vergouwen等[19]研究發(fā)現(xiàn)隨著血管再通時間的延遲，患者不良預(yù)后的風(fēng)險增加，最后作者認(rèn)為發(fā)病6 h以上獲得血管再通治療的患者與不良預(yù)后相關(guān)。T.Dorňák等[20]報道了一項多中心回顧性研究，經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療時間與30 d及90 d良好預(yù)后相關(guān)。2016年，Maxim Mokin等[7]也報道治療時間是急性后循環(huán)缺血患者機械取栓治療臨床預(yù)后的重要預(yù)測因素。然而，在另一些研究中卻沒有得出類似的結(jié)論[4-5，12]。

2.2 基線NIHSS評分 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分是腦血管病診治過程中廣泛使用的神經(jīng)功能缺損評分量表，后循環(huán)腦梗死患者一般病情均比較嚴(yán)重，基線NIHSS評分可有效預(yù)測急性BAO患者的臨床預(yù)后。在一項多中心登記研究中，良好預(yù)后組NIHSS評分中位數(shù)為9分，而預(yù)后不良組為24分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分是急性BAO患者良好預(yù)后的獨立預(yù)測因素[4]。2015年，Woong Yoon等[5]報道在急性BAO進(jìn)行機械取栓的患者中，通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分比值比為0.82（P=0.008），是急性BAO進(jìn)行機械取栓患者臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

2.3 基于磁共振彌散加權(quán)成像的評分

2.3.1 后循環(huán)ASPECTS評分（posterior circulation Alberta Stroke Program Early CT Score，pc-ASPECTS） 是2008年Volker Puetz等[21]提出的一個新半定量評分系統(tǒng)，但是計算機斷層掃描（computed tomography，CT）對后循環(huán)供血區(qū)病變敏感性較差，因此限制了其在后循環(huán)系統(tǒng)中的應(yīng)用。與CT相比，磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在發(fā)現(xiàn)早期缺血性改變方面的敏感性和一致性更強。2010年，Hideaki Tei等[13]首次提出基于DWI的pc-ASPECTS評分，判斷其對急性后循環(huán)卒中患者臨床結(jié)局的預(yù)測價值，得出基于DWI的pc-ASPECTS評分及NIHSS評分是臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

2.3.2 Renard磁共振評分 2008年，D. Renard等[22]開發(fā)了基于磁共振DWI的半定量評分系統(tǒng)，共10分，評分細(xì)則如下：雙側(cè)丘腦、顳枕葉各0.5分，雙側(cè)中腦、腦橋、延髓、小腦各1分，10分代表各分布區(qū)域均有病灶，0分代表無新發(fā)病灶。該研究共納入16例急性BAO患者，所有患者均接受了動脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)評分與預(yù)后不良有相關(guān)性，但因樣本量較小，未進(jìn)行多因素回歸及受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，臨床價值欠佳。

2.3.3 基于磁共振的腦干評分 2009年，T.H.Cho等[23]提出了基于磁共振DWI的腦干評分，此評分也是一個半定量評分，共22分，根據(jù)延髓、腦橋、中腦血管供血區(qū)域不同而分為不同的區(qū)域，評分細(xì)則如下：延髓0～8分，腦橋0～6分，中腦0～8分。經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，腦干評分是臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。但因評分較復(fù)雜，并未在臨床上廣泛驗證及評價。

2.3.4 基于磁共振的Bern DWI評分 2011年，Alexander Karameshev等[24]提出了另一基于磁共振的Bern DWI評分，此評分共20分，無錐體束受累時左/右中腦、腦橋、延髓各1分，累及錐體束時左/右腦干占2分，病變區(qū)域小于同側(cè)小腦半球體積的1/3時左/右小腦各1分，大于同側(cè)小腦半球體積的1/3時左/右小腦則各2分，左/右丘腦、左/右顳枕葉各1分。此研究共納入36例患者，所有患者均進(jìn)行了動脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦干磁共振評分是患者臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。此評分加入了腦干錐體束，雖然能更準(zhǔn)確地預(yù)測急性BAO患者的臨床預(yù)后，但因評分較復(fù)雜，需要更專業(yè)的人員來評定，臨床應(yīng)用較困難，因此目前臨床研究較少，臨床預(yù)測的有效性及研究者之間的一致性不明確，尚需進(jìn)行更多臨床研究。

2.3.5 基于磁共振的DWI腦干評分 I. Mourand等[9]開發(fā)了一種基于磁共振的DWI腦干評分方法，可預(yù)測急性BAO患者的臨床預(yù)后，這個評分包括了延髓、腦橋、中腦3個部位，共12分，評分如下：中腦、腦橋、延髓同側(cè)病變面積小于同側(cè)腦干面積一半時計1分，超過一半時則計2分。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)測良好預(yù)后的最佳界點值是3分，行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，DWI腦干評分＜3分可以獨立預(yù)測急性BAO患者行機械取栓治療的良好預(yù)后。此評分評定時較簡單，易于臨床操作，但缺乏廣泛的臨床驗證，還需要更多的臨床研究。

2.4 后循環(huán)側(cè)支循環(huán)代償 在前循環(huán)急性腦梗死患者中，側(cè)支循環(huán)的級別決定著臨床預(yù)后及最終腦梗死的體積。同樣，一些研究表明在后循環(huán)BAO患者中，好的側(cè)支循環(huán)可獲得好的臨床預(yù)后[4，10，25-26]。在急性BAO患者中，后交通動脈是最主要的側(cè)支代償方式。Nitin Goyal等[25]研究報道了21例急性BAO患者，11例患者有雙側(cè)后交通動脈，3例患者有單側(cè)后交通動脈，雙側(cè)后交通動脈開放的患者較單一的或沒有后交通動脈的患者臨床癥狀有更輕的趨勢，提示側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可以影響急性BAO行血管內(nèi)治療患者的臨床預(yù)后。J M Hong等[27]研究表明胚胎型大腦后動脈也是良好預(yù)后的預(yù)測因素。Erik Jrj van der Hoeven等[14]研究表明至少一條后交通動脈、大管徑后交通動脈可顯著減少不良預(yù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險。這些結(jié)果提示在急性基底動脈機械取栓中，側(cè)支循環(huán)的存在可能是良好預(yù)后的一個重要預(yù)測因素。

2.5 基于CTA的評分

2.5.1 基于CTA的PC-CS評分 后循環(huán)側(cè)支評分（posterior circulation collateral score，PC-CS）系統(tǒng)是基于計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）的一個半定量評分系統(tǒng)[14]，它是小腦上動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈聯(lián)合雙側(cè)后交通動脈構(gòu)建的一個評分系統(tǒng)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高代表代償越好。良好側(cè)支循環(huán)患者相較于側(cè)支代償不良患者的不良預(yù)后風(fēng)險更低，較差的側(cè)支循環(huán)與不良預(yù)后的臨床結(jié)局相關(guān)，但研究者間的信度是中等，目前并無廣泛的驗證，尚需更多的研究。

2.5.2 基于CTA的BATMAN評分 基底動脈CTA預(yù)后評分（basilar artery on computed tomography angiography prognostic score，BATMAN）是由Fana Alemseged等[12]提出的，是基于CTA建立的評分系統(tǒng)，主要用來預(yù)測急性BAO行血管再通治療患者的臨床預(yù)后。這個評分系統(tǒng)納入了血栓負(fù)荷及側(cè)支代償。在這個研究中，BATMAN評分為3個月時臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素，ROC曲線分析表明，在源生隊列中，其曲線下面積為0.81，而在驗證隊列中曲線下面積為0.74，其最佳界點值為7分，提示＜7分的患者3個月時預(yù)后不良。

2.5.3 基于CTA的pc-CTA評分 Valerio Da Ros等[10]提出后循環(huán)（posterior circulation，pc）CTA評分，是評定BAO血栓負(fù)荷量的一個評分量表，它將后循環(huán)系統(tǒng)分為6個節(jié)段，即椎動脈、基底動脈（近段、中段、遠(yuǎn)段），雙側(cè)大腦后動脈，如果哪一段有血栓則計1分，分?jǐn)?shù)越高，說明血栓負(fù)荷越大，臨床預(yù)后越差，但是研究的患者數(shù)量較少，只納入了15例急性BAO患者。在此研究中，較低的pc-CTA評分與患者良好預(yù)后相關(guān)（P=0.02），但此評分仍缺乏廣泛的臨床驗證。

綜上所述，急性BAO的自然病程、預(yù)后及最佳治療方式至今仍沒有確切結(jié)論，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對本病的研究認(rèn)識將會進(jìn)一步深入。雖然一些臨床登記研究顯示血管內(nèi)再通治療可以提高再通率、降低急性BAO的致死率和致殘率，但是目前尚無隨機對照臨床試驗證實，血管內(nèi)機械取栓的有效性及安全性尚不明確，仍有許多不確定的因素，如治療的時間窗、癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥、取栓的裝置、血管有基礎(chǔ)狹窄的處理等諸多問題還需要進(jìn)一步探討。