亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用

王錦春，章夢娜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210029）

隨著舒適醫(yī)療、無痛技術(shù)的發(fā)展，重瞼成形術(shù)就醫(yī)者對其麻醉的要求也越來越高[1]。之前舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，但可產(chǎn)生呼吸抑制等多種不良反應(yīng)，降低就醫(yī)者滿意度。氯胺酮是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。但其由于血壓升高、精神癥狀等副作用，在臨床應(yīng)用受到了一定限制[2-3]。但亞麻醉劑量氯胺酮(≤0.5mg/kg)靜脈注射，可大大減少其副作用[4]。本研究主要探討亞麻醉劑量氯胺酮在重瞼成形術(shù)靜脈麻醉中的應(yīng)用效果、安全性以及不良反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇行雙側(cè)切開重瞼成形術(shù)60例就醫(yī)者為研究對象，均為女性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重45～70kg，年齡18～45歲。所有就醫(yī)者采用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組（SB組）和亞麻醉劑量氯胺酮+舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組（LSB組），每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：無明顯心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；無長期飲酒和長期服用麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥病史。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)并與就醫(yī)者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：所有就醫(yī)者術(shù)前禁食6～8h，入手術(shù)室前，開放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格液。入室后多功能監(jiān)護儀監(jiān)測HR、MAP、SpO2，手術(shù)醫(yī)生先行手術(shù)設(shè)計，安全核查后SB組給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司 批號：1161202）+丙泊酚0.5～1.5mg/kg（西安力邦制藥有限公司 批號：1607091）靜脈緩慢推注；LSB組給予氯胺酮0.5mg/kg（福建古田藥業(yè)有限公司 批號：1703021）+舒芬太尼0.1～0.2μg/kg+丙泊酚0.5～1.5mg/kg靜脈緩慢推注。等就醫(yī)者呼之不應(yīng)、安靜入睡后給予1%利多卡因1mg/kg雙側(cè)上瞼局部浸潤麻醉。

1.3 麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果分級：麻醉等級：優(yōu)，局部浸潤麻醉期間無肢體活動；良，局部浸潤麻醉期間有輕微肢體扭動，但不影響操作；差，局部浸潤麻醉期間肢體扭動無法進行操作。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.4 評價指標(biāo)：由負責(zé)當(dāng)臺的麻醉醫(yī)生，觀察并記錄兩組就醫(yī)者入室靜脈麻醉前（T0）、靜脈麻醉后即刻（T1）、局部浸潤麻醉后即刻（T2）、局部浸潤麻醉后5min（T3）、局部浸潤麻醉后10min（T4）HR、MAP、SpO2的變化；記錄兩組就醫(yī)者的麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及其不良反應(yīng)情況，如呼吸抑制（SpO2＜90%，需托下頜輔助呼吸給氧）、惡心、嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用 SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組就醫(yī)者麻醉用藥量比較結(jié)果：由表1可知，LSB組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于SB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組就醫(yī)者麻醉用藥量比較

表1 兩組就醫(yī)者麻醉用藥量比較

組別 例數(shù) 舒芬太尼(μg/kg) 丙泊酚（mg/kg）SB組 30 0.15±0.03 1.30±0.20 LSB組 30 0.10±0.02 0.60±0.30

2.2 兩組就醫(yī)者HR、MAP及SpO2監(jiān)測情況比較結(jié)果：由表2可知，兩組就醫(yī)者術(shù)前（T0）監(jiān)測HR、MAP及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LSB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監(jiān)測值與T0相比無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監(jiān)測值與T0相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組就醫(yī)者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較結(jié)果：由表3可知，LSB組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于SB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組就醫(yī)者不良反應(yīng)情況比較：由表4可知，LSB組呼吸抑制、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于SB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組就醫(yī)者HR、MAP及SpO2監(jiān)測情況比較

表2 兩組就醫(yī)者HR、MAP及SpO2監(jiān)測情況比較

注：*表示與SB組比較，P＞0.05；#表示與T0時刻監(jiān)測值比較，P＞0.05；##表示與T0時刻監(jiān)測值比較，P＜0.05

項目 組別 例數(shù) 入室靜脈麻醉前(T0) 靜脈麻醉后即刻(T1) 局部浸潤麻醉后即刻(T2) 局部浸潤麻醉后5min(T3) 局部浸潤麻醉后10min(T4)HR(min-1) SB組 30 73.6±12.5 70.3±9.6## 68.4±8.5## 70.6±8.2## 71.9±9.5##LSB組 30 73.3±12.8* 74.1±11.9# 74.3±10.9# 73.6±11.5# 73.3±10.8#MAP(mmHg) SB組 30 87.1±5.5 83.9±4.2## 83.3±3.3## 84.2±3.4## 85.3±4.5##LSB組 30 86.7±5.3* 86.8±5.4# 86.1±5.1# 86.9±5.1# 85.9±4.9#SpO2(%) SB組 30 96.3±2.2 90.2±4.6## 87.9±5.1## 90.6±5.7## 93.5±2.5##LSB組 30 96.2±2.4* 94.6±3.8# 94.8±3.3# 97.3±2.1# 97.6±2.1#

表3 兩組就醫(yī)者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 [例(%)]

表4 兩組就醫(yī)者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，人們對美的追求也不斷提升，越來越多的求美者希望通過整形美容手術(shù)使自己更加美麗，醫(yī)療整形美容行業(yè)也隨之發(fā)展。眼睛被喻為心靈的窗戶，但亞洲人群中單瞼比例較高，而重瞼術(shù)可以很大程度地改變面部美觀。因此，重瞼成形術(shù)是整形美容手術(shù)中最常見的手術(shù)之一。隨著無痛技術(shù)在各個領(lǐng)域的發(fā)展，重瞼成形術(shù)的麻醉方式，也從單純局部浸潤麻醉逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉。

目前臨床上將阿片類鎮(zhèn)痛藥和丙泊酚復(fù)合用于靜脈麻醉。舒芬太尼是特異性μ阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，是目前鎮(zhèn)痛作用最強的新型阿片類藥物，但舒芬太尼可導(dǎo)致呼吸抑制、循環(huán)抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[5]。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，具有起效迅速，作用時間短，無蓄積作用等優(yōu)點[6]，但也可產(chǎn)生呼吸或循環(huán)抑制等副作用。故舒芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，雖鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，但可進一步增加呼吸抑制發(fā)生率[7]。氯胺酮是一種常用的靜脈麻醉藥，是NMDA受體非競爭性阻斷劑，其鎮(zhèn)痛作用強，誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，給藥方便，價格低廉，但氯胺酮易產(chǎn)生心血管興奮、術(shù)后譫妄、精神運動性癥狀等不良反應(yīng)[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]亞麻醉劑量氯胺酮靜脈注射，可減少其副作用。

多模式聯(lián)合用藥是當(dāng)今麻醉用藥的一個發(fā)展趨勢，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，通過多種機制產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可得到更好的麻醉效果，并可減少副作用發(fā)生率[11]。本研究以亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于雙側(cè)重瞼成形術(shù)。亞麻醉劑量氯胺酮仍具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[12]，配伍舒芬太尼和丙泊酚可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜協(xié)同作用，大大降低了舒芬太尼、丙泊酚用量，從而減少了舒芬太尼復(fù)合丙泊酚產(chǎn)生的不良反應(yīng)[13]。雖然氯胺酮可興奮交感神經(jīng)中樞，使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，使就醫(yī)者心率增快，血壓升高[14]。但用量較少時，對循環(huán)產(chǎn)生的影響也有所降低，而且可以抵消舒芬太尼復(fù)合丙泊酚所產(chǎn)生的循環(huán)抑制作用[15]。研究結(jié)果顯示LSB組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于SB組；LSB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監(jiān)測值與T0相比無明顯改變，SB組T1～T4時刻HR、MAP及SpO2監(jiān)測值與T0相比明顯降低；LSB組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于SB組，且LSB組呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于SB組。故亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，且麻醉藥物用量明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[1]劉玉,唐安,高曉玲,等.瑞芬太尼和氯胺酮靜脈麻醉用于重瞼術(shù)的效果比較[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(14):25-28.

[2]于慶華,仲崇波,楊健宇,等.氯胺酮與芬太尼的相互作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1999,15(6):333-335.

[3]Lippmann M,Karnwal A,Julka IS.Cardiovascular effects of ketamine in sick patients: should physicians be concerned[J]?J Clin Pharmacol,2010,50(4):482.

[4]沈通桃.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2003,24(6):343-347.

[5]Fechner J,Ihmsen H,Schüttler J,et al.The impact of intraoperativesufentanil dosing on post-operative pain,hyperalgesia and morphineconsumption after cardiac surgery[J].Eur J Pain,2013,17(4):562-570.

[6]Sethi S,Wadhwa V,Thaker A,et al.Propofol versus traditionalsedative agents for advanced endoscopic procedures, a meta-analysis[J].Dig Endosc,2014,26(4):515-524.

[7]李淑琴,董佳,王保國.舒芬太尼對清醒或丙泊酚鎮(zhèn)靜就醫(yī)者自主呼吸的抑制作用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(8):759-761.

[8]Yang CH,Tsai PS,Wang TY,et al.Dexmedetomidine-ketamine combination mitigates acute lung injury in haemorrhagic shock rats[J].Resuscitation,2009,80(10):1204-1210.

[9]曹帥,王鈞.氯胺酮的臨床作用與機制研究進展[J].科學(xué)通報,2017,62(1):9-15.

[10]萬利芹,王志春,周巧林,等.亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合舒芬太尼對食管癌術(shù)后就醫(yī)者自控靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(6):557-560.

[11]Jyothi B,Shaikh S,Gowda S.A comparison of analgesic effect of different doses of intrathecal nalbuphine hydrochloride withbupivacaine and bupivacaine alone for lower abdominal and orthopedic surgeries[J].Indian J Pain,2014,28(1):18.

[12]黃仲謀.閾下劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚在腸鏡檢查中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療,2017,28(7):1216-1217.

[13]吳進,戴莆成,邵東華.小劑量氯胺酮對術(shù)中芬太尼的用量以及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8):807-808.

[14]俞衛(wèi)峰,石學(xué)銀,姚尚龍.臨床麻醉學(xué)理論與實踐[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017:135-136.

[15]王雄.丙泊酚復(fù)合氯胺酮和芬太尼用于小兒靜脈麻醉臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(7):908-909.