頓 悟

王擁軍

假期里看了一部2012年拍攝的科幻電影，叫《普羅米修斯》（圖1）。故事的緣起是一家叫作韋蘭德的公司給人類小組下達了一個任務(wù)，尋找造物主，并探索人類起源的秘密與真相。有意思的是，探索小組中還有一個人類創(chuàng)造的智能機器人David。一次，在談到行動的目的時，人類科學(xué)家解釋說人類希望可以見到造物主，知道為什么造物主會創(chuàng)造人類。David反問他，那人類為什么要創(chuàng)造我？科學(xué)家回答：因為我們可以?？瓷先ゲ唤?jīng)意的對話，卻給我留下了很深的印象。

科技的進步確實給了人類這樣的自信與傲慢。在很多領(lǐng)域，科技似乎無所不能，就連2016年著名的美國總統(tǒng)大選，也是一個叫作MOGAI的人工智能系統(tǒng)一反主流媒體關(guān)于希拉里獲勝的期待，準確預(yù)測了特朗普的獲勝。

不過對于《普羅米修斯》的故事命題——是誰、為什么創(chuàng)造了人類，倒真是讓科學(xué)家們倍感困惑。盡管進化論的體系已經(jīng)深入人心，但是以當下的科技水平還沒有完全解答其中的很多疑惑。其實早在2年前，已經(jīng)有科學(xué)家提出宇宙或許就是一張全息圖的理論，人類也只是三維全息投影中的虛擬人物，《楚門的世界》成為生活中的現(xiàn)實嗎？

愛思考是人類這個族群的美德。一部由以色列青年作家尤瓦爾·赫拉利完成的暢銷書《人類簡史》（圖2）中，認為人類思考能力的發(fā)展以及藝術(shù)的進步主要得益于農(nóng)耕生活帶來的衣食無憂，以及社會的階級化。而這些形而上的思考也成為人類最寶貴的精神財富。

圖1 電影《普羅米修斯》

圖2 尤瓦爾·赫拉利和他的《人類簡史》

最近在讀《王陽明大傳》（圖3），是由一位日本的儒學(xué)大師岡田武彥傾盡25年心血完成的。王陽明是明代杰出的哲學(xué)家、文學(xué)家，還是百戰(zhàn)百勝的軍事家。他的心學(xué)理論被稱為中國文化遺產(chǎn)最有價值的部分之一。王陽明曾經(jīng)有著顯赫的出身，他的狀元父親官至禮部侍郎，但是王陽明的一生卻頗為坎坷，不僅因為仗義執(zhí)言惹來牢獄之災(zāi)，還被小人追殺，甚至被朝廷貶至偏遠的貴州龍場，但是王陽明泰然處之，還成就了最著名的“龍場悟道”。類似于禪宗講究的頓悟，龍場悟道也是在一個漆黑的夜晚，王陽明突然參透了“格物致知”的真諦，即圣人之道蘊藏于每個人的心中，這就是“致良知”的思想核心。

儒家做學(xué)問的目標就是要窮盡天下萬物之理，探尋天下萬物的本源，王陽明的龍場頓悟從一個維度給出了一個解釋。

頓悟，顧名思義就是頓然領(lǐng)悟，很多人覺得不可思議，感覺是毫無征兆地通曉了事理?，F(xiàn)代心理學(xué)家們對此也在進行著深入的研究，有人提出這與潛意識有關(guān)，也有科學(xué)家指出頓悟是一個知覺的重新組織的過程，從模糊的、無組織狀態(tài)到有意義、有結(jié)構(gòu)、有組織的狀態(tài)，這是頓悟產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

腦血管病臨床實踐中需要頓悟的領(lǐng)域很多，認識最為模糊的是那些往往被忽視的東西，無癥狀腦血管?。╯ilent cerebrovascular disease）就是其中認識最為混亂的領(lǐng)域。

無癥狀腦血管病指沒有臨床癥狀，在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的血管源性損害，隨著神經(jīng)影像的普及，尤其很多健康體檢中增加了計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，發(fā)現(xiàn)很多沒有任何臨床表現(xiàn)的腦血管病。主要的無癥狀腦血管病包括新發(fā)小皮層下梗死（recent small subcortical infarcts）、血管源性腔隙（lacunes of presumed vascular origin）、血管源性白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities of presumed vascular origin）、血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）和腦微出血（cerebral microbleeds）。

對于這類腦血管病臨床研究不多，臨床處理缺乏足夠的證據(jù)，臨床醫(yī)生認識不一，臨床實踐中處理混亂。為了解決這一混亂局勢，促進更多循證醫(yī)學(xué)研究，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會新近出版了這一領(lǐng)域的首個臨床指南[1]，統(tǒng)一了目前的認識。

圖3 《王陽明大傳》

1 神經(jīng)影像學(xué)診斷

1.為診斷無癥狀腦血管病，MRI比CT更為敏感；

2.滿足MRI設(shè)備的最低要求；

3.應(yīng)該按照國際血管改變神經(jīng)影像標準報告小組（STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging，STRIVE）標準進行無癥狀腦血管病的放射學(xué)報告；

4.應(yīng)該按照可靠的視覺評分系統(tǒng)（如Fazekas評分）來報告MRI上假定血管源性的白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities，WMHs）。

2 無癥狀腦血管病的檢查

1.評價常見危險因素，評價脈搏除外心房顫動；

2.如果是在頸動脈分布區(qū)的無癥狀腦梗死，應(yīng)該考慮頸動脈影像；

3.當無癥狀梗死為栓塞性類型時，應(yīng)該考慮超聲心動圖檢查；

4.當存在較大（＞1.0 cm）腦出血時，應(yīng)該考慮無創(chuàng)電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（圖4）。

圖4 常見無癥狀腦血管?。▓D片來源：作者）

3 無癥狀腦梗死患者預(yù)防卒中發(fā)生

1.仔細詢問病史，以確定梗死是否真的無癥狀；

2.推薦按照缺血性卒中一級預(yù)防指南進行預(yù)防性治療；

3.沒有研究過這種情況下使用阿司匹林的效果；

4.臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉進一步卒中風(fēng)險增加，應(yīng)該在做出治療決策時考慮這一信息，包括心房顫動抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是，臨床醫(yī)生也應(yīng)該知曉在做出這些治療決策時，無癥狀腦梗死的作用從未做過隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究。

4 血管源性WMHs患者預(yù)防卒中發(fā)生

1.推薦按照缺血性卒中一級預(yù)防指南進行預(yù)防性治療；

2.當缺乏其他危險因素而單獨有WMHs時，目前還不清楚是否需要使用阿司匹林；

3.臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉進一步卒中風(fēng)險增加，應(yīng)該在做出治療決策時考慮這一信息，包括心房顫動抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是，臨床醫(yī)生也應(yīng)該知曉在做出這些治療決策時，WMHs負擔的作用從未做過RCT研究。

5 無癥狀微出血的抗凝和其他治療

1.當具有適應(yīng)證（如心房顫動）時，給微出血患者抗凝治療是合理的；

2.當需要抗凝治療時，新型口服抗凝劑優(yōu)于華法林；

3.可以考慮使用經(jīng)皮左心耳封堵替代抗凝治療；

4.當具有適應(yīng)證時，給微出血患者抗血小板治療是合理的；

5.在啟動抗栓治療之前，不必要進行MRI微出血篩查；

6.無癥狀微出血患者缺血性卒中和腦出血的風(fēng)險都會增加；

7.推薦按照缺血性卒中一級預(yù)防指南進行預(yù)防性治療；

8.按照腦出血預(yù)防指南的預(yù)防性治療也是合理的。

6 無癥狀微出血患者急性缺血性卒中治療的安全性

1.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者，當具有適應(yīng)證時，給予阿替普酶治療是合理的；

2.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者，給予血管內(nèi)取栓治療是合理的；

3.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者，繞過靜脈阿替普酶而直接血管內(nèi)取栓治療沒有得到證實。

7 人群篩查

目前的證據(jù)不支持對于無癥狀普通人群使用MRI篩查無癥狀腦血管病。

盡管無癥狀腦血管病的指南已經(jīng)出版，很多模糊的臨床認識變得清晰。但是，更多的問題等待研究和探索。隨著研究的深入，相關(guān)問題逐漸被闡明?？傆幸惶?，無癥狀腦血管病的有關(guān)問題將被一一闡明，我們也終將頓悟。

1 Smith EE，Saposnik G，Biessels GJ，et al.Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2017，48：e44-e71.