從風(fēng)險(xiǎn)分析角度研究民航安全信息特征

■ 余海燕 孟志豪/北京飛機(jī)維修工程有限公司

0 引言

民航安全管理的基礎(chǔ)是豐富、及時(shí)和有效的安全數(shù)據(jù)。當(dāng)前，民航業(yè)的安全管理正在從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向主動(dòng)預(yù)防式的安全風(fēng)險(xiǎn)控制轉(zhuǎn)變，支撐這種轉(zhuǎn)變的是多途徑、多方位、不同形式的安全數(shù)據(jù)來(lái)源。航空業(yè)在百年的發(fā)展歷史中建立起了多種航空安全數(shù)據(jù)源，包括事故與事故征候的強(qiáng)制報(bào)告，飛行數(shù)據(jù)記錄的超限事件記錄，基于主動(dòng)安全文化的自愿安全報(bào)告，基于第三方專家的航線安全審計(jì)、運(yùn)行安全監(jiān)測(cè)、政府和行業(yè)組織的監(jiān)察和安全審計(jì)、審核，以及不安全事件達(dá)到規(guī)定級(jí)別以上所進(jìn)行的調(diào)查等[1]。安全數(shù)據(jù)本身并不能提高系統(tǒng)的安全水平，只有通過(guò)對(duì)其進(jìn)行有效的分析和利用才能有效發(fā)揮其功能。目前，中國(guó)民航在安全信息的分析和利用方面的研究還不夠，尚未建立以安全信息為驅(qū)動(dòng)的安全管理機(jī)制[2]。

風(fēng)險(xiǎn)管理是SMS的核心，危險(xiǎn)源識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析又是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心[3-4]。但是如何結(jié)合實(shí)際工作有效地進(jìn)行危險(xiǎn)源識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析工作，是目前民用航空業(yè)普遍遇到的難點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題。目前，行業(yè)內(nèi)通常使用系統(tǒng)和工作分析的方法、危險(xiǎn)源引導(dǎo)詞、威脅與差錯(cuò)管理（TEM)等方法[5]。然而，在開展風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，通常不安全信息無(wú)法與風(fēng)險(xiǎn)分析有效結(jié)合，上文提到的方法適用于專家開展定性或半定量風(fēng)險(xiǎn)分析，安全信息僅用作參考；多方面收集的安全信息僅做數(shù)量上的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的定量分析沒(méi)有實(shí)質(zhì)的貢獻(xiàn)。本文結(jié)合Bow-tie和HFACS的特點(diǎn)建立分析模型，從風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重度和可能性兩個(gè)方面分析各種不安全信息的特征。該方法可以更好地利用現(xiàn)有的安全信息開展風(fēng)險(xiǎn)分析，建立以安全信息為驅(qū)動(dòng)的安全管理機(jī)制。

1 安全信息和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系模型

在民航業(yè)中，風(fēng)險(xiǎn)一般用危險(xiǎn)源導(dǎo)致潛在不良后果發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性來(lái)評(píng)價(jià)。結(jié)果可能是一起事故的“中間不安全事件或后果”，可定義為“最可信的結(jié)果”。危險(xiǎn)源是指具有造成人員傷害、設(shè)備或結(jié)構(gòu)損壞、材料損失或?qū)崿F(xiàn)既定功能的能力降低的潛在條件、物體或活動(dòng)[6]。根據(jù)定義分析得出，民航業(yè)通過(guò)安全信息進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析的過(guò)程為：辨識(shí)出危險(xiǎn)源，預(yù)測(cè)可能引發(fā)的最可信的后果，評(píng)價(jià)該后果的嚴(yán)重性，預(yù)估該后果發(fā)生的可能性，最終得出該危險(xiǎn)源的風(fēng)險(xiǎn)值和所處的風(fēng)險(xiǎn)可接受水平。因此，本文擬從危險(xiǎn)源、可能性和后果（嚴(yán)重度)三個(gè)方面分析安全信息的特征。

1.1 危險(xiǎn)源的特征分析

2004年，美國(guó)聯(lián)邦航空管理局（FAA)下屬的專業(yè)科研技術(shù)團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一套“領(lǐng)結(jié)圖”技術(shù)。事實(shí)上，Bow-tie是事故樹和事件樹的結(jié)合方法。完整的領(lǐng)結(jié)圖可以用圖示說(shuō)明危險(xiǎn)源、頂層事件、風(fēng)險(xiǎn)事件及其潛在的結(jié)果，以及為盡量減少風(fēng)險(xiǎn)而建立的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制[7]。

人因分析與分類系統(tǒng)（HFACS)在里森模型的基礎(chǔ)上定義了隱性差錯(cuò)和顯性差錯(cuò)，它是在分析了數(shù)以百計(jì)的飛行事故報(bào)告的基礎(chǔ)上提煉出來(lái)的框架。HFACS描述了四個(gè)層次的失效，包括不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響[8]。

Bow-Tie模型能呈現(xiàn)出危險(xiǎn)源和后果之間的關(guān)系，HFACS能呈現(xiàn)四個(gè)危險(xiǎn)源層級(jí)。兩者構(gòu)建的安全信息分析模型如圖1所示。

依據(jù)安全信息分析模型可知，危險(xiǎn)源存在于不同層級(jí)，可以分為不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響。

1.2 可能性特征分析

事故鏈理論指出大事故極少是由一個(gè)原因引起的，而是在多個(gè)條件同時(shí)滿足的情況下由相關(guān)因素誘發(fā)產(chǎn)生的。事故鏈中間環(huán)節(jié)的觸發(fā)由各種影響因素導(dǎo)致，在事故鏈中間環(huán)節(jié)逐步觸發(fā)的過(guò)程中，事故鏈L1的發(fā)生概率可以用條件概率公式表示為：

P(x)為發(fā)生的概率，Tij為第i條事故鏈的第j個(gè)中間環(huán)節(jié)，j=1，2，3，…mi。

依據(jù)事故鏈發(fā)生概率的公式，不同層級(jí)危險(xiǎn)源的可能性計(jì)算公式如表1所示。

無(wú)論采用專家定性/定量評(píng)估，還是通過(guò)數(shù)據(jù)計(jì)算方法確定危險(xiǎn)源發(fā)生的可能性，依據(jù)不同層級(jí)危險(xiǎn)源的可能性計(jì)算公式可以得出如下結(jié)論：

1)評(píng)估/計(jì)算危險(xiǎn)源可能性的準(zhǔn)確度：T4>T3>T2>T1。

2)評(píng)估/計(jì)算危險(xiǎn)源可能性的難易度：T4>T3>T2>T1。

越接近“組織影響”層級(jí)的危險(xiǎn)源評(píng)估計(jì)算出的可能性數(shù)值越小。

1.3 嚴(yán)重度特征分析

依據(jù)安全信息分析模型構(gòu)建了不同層級(jí)的導(dǎo)致事件的過(guò)程，從圖2中可以看出：

圖1 安全信息分析模型

表1 不同層級(jí)危險(xiǎn)源的可能性計(jì)算公式

圖2 危險(xiǎn)源引發(fā)后果的關(guān)系圖

表2 不同信息來(lái)源的危險(xiǎn)源所處的層級(jí)表

1)越接近“組織影響”層級(jí)的危險(xiǎn)源越難推測(cè)可能引發(fā)的后果?！敖M織影響”層級(jí)的危險(xiǎn)源能引發(fā)“不安全的監(jiān)督”層級(jí)的多個(gè)危險(xiǎn)源，“不安全的監(jiān)督”層級(jí)的危險(xiǎn)源將引發(fā)“不安全行為的前提條件”層級(jí)的多個(gè)危險(xiǎn)源，并以此類推?！安话踩袨椤睂蛹?jí)的危險(xiǎn)源能導(dǎo)致直接后果（差錯(cuò))，“直接后果”層級(jí)在一定條件下有可能引發(fā)事件。

2)越接近“組織影響”層級(jí)的危險(xiǎn)源可能引發(fā)的后果的數(shù)量越多。例如，“公司存在按照經(jīng)驗(yàn)工作，不按工卡工作的工作文化”會(huì)導(dǎo)致各個(gè)層級(jí)的后果不一樣，如漏裝、空中油液泄漏、滑梯誤放等。

2 民航不安全信息的特征分析

民航不安全信息來(lái)源包括：自查、審核、監(jiān)察、不安全事件、自愿報(bào)告。從收集到的不安全信息中辨識(shí)危險(xiǎn)源，不同來(lái)源的信息具有不同的特征，辨識(shí)的危險(xiǎn)源也存在于不同層次，見表2。

依據(jù)安全信息分析模型，從危險(xiǎn)源所處層級(jí)、可能性和關(guān)聯(lián)后果難度三個(gè)方面分析了不同來(lái)源的民航安全信息的特征。

1)來(lái)自監(jiān)督、自查和自愿報(bào)告的信息

a. 危險(xiǎn)源處于HFACS的層級(jí)：信息描述簡(jiǎn)單，主要是“不安全行為”和“不安全行為的前提條件”的問(wèn)題。

b. 可能性：能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)源的可能性。

c. 關(guān)聯(lián)后果的難易度：能推測(cè)出直接后果。

2)來(lái)自審核的信息

a. 危險(xiǎn)源處于HFACS的層級(jí)：信息描述復(fù)雜，除了“不安全行為”和“不安全行為的前提條件”以外，也能發(fā)現(xiàn)“組織影響”和“不安全監(jiān)督”層面的問(wèn)題。

b. 可能性：部分信息較難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)源的可能性。

c. 關(guān)聯(lián)后果的難易度：部分信息較難推測(cè)出直接后果。

3)來(lái)自不安全事件的信息

a. 危險(xiǎn)源處于HFACS的層級(jí)：事件調(diào)查能發(fā)現(xiàn)從“組織影響”到“不安全行為”再到后果的事件鏈和涉及系統(tǒng)存在的問(wèn)題，所以四個(gè)層級(jí)的危險(xiǎn)源都會(huì)存在。

表3 不同來(lái)源的信息處于不同層次的數(shù)量

表4 不同信息來(lái)源關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)源（可能性）和關(guān)聯(lián)后果（嚴(yán)重度）的情況

b. 可能性：能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)源的可能性。

c. 關(guān)聯(lián)后果的難易度：能得出直接后果和最終后果。不安全事件關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)源和后果可以作為其他來(lái)源的相同不安全信息關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)源和后果，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)可能性和嚴(yán)重度的參考。

3 實(shí)例分析

表3、表4所示為某公司半年收集到的不安全信息，共計(jì)1268條。實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)分析是按照每月開展，因此下文分析的數(shù)據(jù)為半年收集的信息的月平均數(shù)，分析的結(jié)果與上文一致。

4 結(jié)論

本文依據(jù)Bow-tie和HFACS建立了不安全信息分析模型：

1)危險(xiǎn)源存在于不同層級(jí)，可分為不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響。

2)越接近“組織影響”層級(jí)的危險(xiǎn)源，計(jì)算其可能性的難易度越高，準(zhǔn)確度越低。

3)越接近“組織影響”層級(jí)的危險(xiǎn)源，推測(cè)其可能引發(fā)的事件后果數(shù)量的難易度越高，可能引發(fā)的事件后果數(shù)量越多。

本文從風(fēng)險(xiǎn)分析的角度分析了不同來(lái)源安全信息的特征：

1)來(lái)自監(jiān)督、自查和自愿報(bào)告的信息：主要屬于“不安全行為”和“不安全行為的前提條件”，能準(zhǔn)確評(píng)估危險(xiǎn)源的可能性和嚴(yán)重度。

2)來(lái)自審核的信息：危險(xiǎn)源四個(gè)層面都存在，較難預(yù)測(cè)危險(xiǎn)源的可能性和嚴(yán)重度。

3)來(lái)自不安全事件的信息：危險(xiǎn)源四個(gè)層面都存在，是風(fēng)險(xiǎn)分析的重要參考。

依據(jù)本文研究成果，既能指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分析模型的改進(jìn)，也能指導(dǎo)提高信息收集質(zhì)量。例如，可以從以下兩個(gè)方面改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分析模型：

1)在嚴(yán)重度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中加入違章性后果和行為性后果，如“未使用工卡中規(guī)定的工具”能直接推斷后果為“違規(guī)使用工具”，但是很難推斷出“飛機(jī)損傷”的后果。但這么做將出現(xiàn)危險(xiǎn)源與后果重復(fù)的情況，本文建議將本單位不可容忍的違規(guī)行為或安全底線加入后果清單中。

2)依據(jù)以往發(fā)生的不安全事件梳理出危險(xiǎn)源與后果的清單，作為關(guān)聯(lián)后果的參考。

[1]王文俊、白福利. 民航安全監(jiān)管信息研究綜述[J]. 綜合運(yùn)輸. 2013,3;62-64.

[2]史亞杰、陳艷秋. 航空安全信息管理的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2010， 6(3); 116-120.

[3]中國(guó)民用航空局，飛行標(biāo)準(zhǔn)司.關(guān)于航空營(yíng)運(yùn)人安全管理體系的要求[S]. AC-121/135-fs-2008-26, 2008.

[4]中國(guó)民用航空局，飛行標(biāo)準(zhǔn)時(shí).維修單位的安全管理體系[S]. AC-145-15, 2009.

[5]霍志勤、呂人力、史亞杰. 民航運(yùn)行中的威脅與差錯(cuò)管理[J]. 中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)。2007,17（12)；60-62.

[6]國(guó)際民航組織. 安全管理手冊(cè)（SMM)Doc 9859 AN/474[S].2013.;2-27.

[7]花迎春，鄒葆華，田玲玲. 航空維修系統(tǒng)危險(xiǎn)源識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析方法[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2013,9(3);104-107.

[8]道格拉斯 A.維格曼, 斯科特A.夏佩爾. 飛行事故人的失誤分析—人的因素分析與分類系統(tǒng)[S]. 2006，44-45.